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【摘要】 夷陵区城镇职工基本医疗保险制度改革从2001年开始实施。经过几年来的艰苦探索，参保面不断拓展，基本建立了广覆盖、多层次的基本医疗保险体系框架。通过对我区城镇职工基本医疗保险的运行情况分析，可以看出，医疗保险参保职工逐年增加，覆盖面逐步拓宽，基本实现了全覆盖，基金累计结余7575万元，有一定的抗风险能力。通过对医保三大目录和政策的调整，参保人员的基本医疗需求可以得到满足，患者的个人负担逐年下降，收支实现了基本平衡。但也存在制度上的缺陷和监控管理上的问题，这也是医疗保险经办机构深入探究和着力解决的问题。
【关键词】 社会保障 医疗保险 问题与对策
我区城镇职工基本医疗保险自2001年6月起步实施以来，按照广覆盖、保基本、可持续的要求，经过制度的不断完善，参保面的不断拓展，基本建立了广覆盖、多层次的基本医疗保险体系框架，为实现人人享有基本医疗，促进夷陵经济和社会可持续发展提供了有力的保证。
1 运行概况
1.1 基本医疗保险体系框架基本形成 2001年6月，我区城镇职工基本医疗保险按照“总体规划、分步实施、分块运作、稳步推进”的原则正式起步实施，一批经营规范、效益较好的企业首批参加了基本医疗保险。经过8年的积极探索和不断完善，基本建立了覆盖机关、社会团体、企事业单位和个体经营者、灵活就业人员的“全方位、广覆盖”，基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员补充医疗保险、大额医疗保险多层次的基本医疗保险体系，参保人数从起步时的1.53万人逐步扩展到4.77万人。
1.2 医疗保险筹资比例基本合理 基本医疗保险按照“7+2”的筹资模式运作，即参保单位按上年度职工工资总额的7%缴纳，参保个人按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。从运行的情况来看，几年来，已累计结存基金7575万元，筹资比例基本合理，基金收支大体平衡，基本实现了“以收定支、收支平衡、略有节余”。
1.3 特殊群体医疗保险进一步规范 城镇职工基本医疗保险起步之初，我区城镇职工基本医疗保险是公费医疗、基本医疗保险、困难企业医疗保险并存，不但管理难度大，也削弱了基金的整体实力。2003年，公费医疗与基本医疗保险并轨，一体化的格局才初步形成。为了保证各类人群都能参加基本医疗保险，我区先后出台了城镇灵活就业人员基本医疗保险办法、困难企业基本医疗保险办法和一系列配套办法。为支持国有企业改制，对国企改制退休人员的医疗保险费实行了一次清偿，减轻了企业负担，也解除了退休人员的后顾之忧。为保证参保人员的基本医疗，减轻个人负担，又出台了严重慢性疾病门诊医疗办法，并将病种从7种逐步扩大到17种。这些办法和措施有力促进了基本医疗保险的健康发展。
1.4 个人账户和统筹基金支付范围明确划分 基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合。个人账户用于门诊医疗、药店购药和支付住院起付标准等费用，统筹基金主要用于支付参保患者住院医疗的统筹支付部分。两者的分设，既保证了参保人员都能享受门诊、住院医疗待遇，又防止了门诊、住院不分而挤占统筹基金，既从政策上规范了患者的就医，也减轻了统筹基金的压力。
1.5 医疗保险管理政策体系初步建立 为规范医疗服务，强化医疗监管，几年来，通过对药品、诊疗项目、医疗服务设施标准实行目录管理，对医疗机构和药店实行定点管理，对医疗费用结算实行指标控制，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。
1.6 医保患者的负担逐年下降 基本医疗保险在运行过程中，通过对医保政策的“降、免、改”，即降低住院起付标准，取消转诊费，改普通医疗费分段报销为一段报销等措施，参保患者的个人负担从起步时的38%降为22%。
1.7 基金管理进一步加强 城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理，基金实行专款专用，专户储存。其统筹基金、个人账户基金、大额医疗保险基金和补充医疗保险基金分开核算、专项使用、自求平衡，有利于基本医疗保险基金的安全、平稳运行。
2 问题与难点
2.1 缴费基数不实 在医疗保险的申报缴费环节，普遍存在缴费基数不实的现象。主要是两种情况，一种是政策因素，基本医疗保险规定退休人员的医疗保险费由所在单位按上年度单位职工平均工资的7%缴纳，存在退休人员的缴费基数与个人退休费的不一致;灵活就业人员的缴费基数统一按全区上年度职工平均工资的9%缴纳，收入高低缴费一样，其缴费基数不实。一种是人为因素，一些用人单位为了少缴费，采取少报、瞒报的办法，达到少缴费的目的。
2.2 缴费政策不一致 主要是城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员基本医疗保险的政策不协调，为基本医疗保险的融合造成了障碍。一是缴费年限问题，城镇职工基本医疗保险规定，单位参保的是终身缴费，而灵活就业人员基本医疗保险规定，个人缴费是有年限的，尤其是2003年前单位参保后的改制分流人员，在参加灵活就业人员医疗保险后，退休时，只补足10年缴费年限差后，就可终身享受医疗保险。由于缴费规定的不一致，造成单位在职工退休前与职工解除劳动合同以逃避终身缴费。二是缴费基数问题，单位参保人员是按个人上年的工资收入来确定的，而个体缴费人员是按全区上年度职工平均工资来确定的，个体缴费的基数往往比单位人员还要高。
2.3 医疗保险存在隐患 从近几年的运行情况来看，医疗保险还是存在一定的隐患。一是医疗保险政策方面存在隐患。主要表现在，在参保方面，参保行为的随意性给医疗保险基金带来冲击，医疗保险与其他社会保险一样具有强制性，但在实际运作中，一些参保者还在等待观望，有的是有了病才来参保;在缴费方面，改制企业退休人员实行一次性清偿，参保人员缴费基数的不实，都给医保基金带来潜在的风险。二是政策的调整方面带来的隐患。从近几年的政策调整的频度和幅度来看，政策的调整频度过高、幅度过大，加大了基金的风险。一是调整住院起付标准时间过频、幅度过大。原来的起付标准是一级医院500元，二级医院650元，三级医院800元，经过两次调整，起付标准为一级医院150元，二级医院300元，三级医院500元。起付标准的过低，直接造成原来可在门诊治疗的选择住院，挤占了统筹基金。二是不宜取消转诊费。原来转市内三级甲等医院和转市外就医的个人应支付10%的转诊费，后经过两次调整予以取消，从而导致参保患者到高级别医院就诊的大量增加，既浪费了基层医疗资源，又增加了医保基金的支出。
2.4 医疗费用增长过快 由于一些新特药的纳入、先进检查设备的更新使用和新材料、新技术的采用，近几年，医疗费用增长过快，增加了医保基金的支出风险。可以说，抑制医疗费用的过快增长是医保工作面临的一个难点。
3 分析与对策
3.1 构建医疗保障体系整体框架 为保障参保人员的基本医疗需求，兼顾不同人群多层次医疗需求，在全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设的进程中，努力构建“三纵三横”的中国特色的医疗保障体系的总体框架。三纵，即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，分别覆盖不同群体。三横，即三项基本医疗保险制度构成的主体层、城乡医疗救助和社会慈善捐助组成的保底层和补充医疗保险、商业健康保险构成的补充层，以保障不同层次的需求。
3.2 建立医疗保障激励机制 一是针对不同的人群采取缴费标准多样化，增加参保人员的自由选择度，吸引不同人群参加医疗保险。二是建立缴费水平与享受待遇挂钩的机制。三是实行医疗待遇层级享受。实行不同级别定点医院住院享受不同的待遇政策，以引导患者合理选择医院，理性消费。四是实行两提高。即提高住院起付标准、普医费报销比例。对不同级别的定点医院实行不同的起付标准并拉开档次。在基层医院住院的提高报销比例。
3.3 加大稽核力度 缴费基数申报不实是一个普遍的问题，由于参保单位和个人不如实申报缴费，造成每年流失医保基金上百万元。因此，要加大缴费申报稽核力度，通过对参保单位职工工资收入的核查，促使参保单位如实申报，保证基金应收尽收。
3.4 强化监督管理 为了抑制医疗费用的过快增长，保证医疗保险基金的合理支出，逐步减轻参保人员的负担，医疗保险经办机构要强化内外监管。在经办机构内部，一是要严把参保入口关，做到甄别身份细，核实基数准，基金征收足;二是要严把待遇审核关，做到把握政策准，费用审核严，待遇落实好。对外要加强对定点医院、定点药店的监管。一是加强定点药店的日常巡查，保证参保人员的医疗保险个人账户用于购药和医疗消费;二是加强定点医院的监管，防止冒名顶替、挂床住院，促使定点医院严格执行三大目录;三是严格考核和查处，制定科学合理的控制指标，有效控制医疗费用的过快增长，严格协议考核兑现，促使定点医院规范服务。
3.5 建立基金预警制度 医疗保险采用“大数法则”。因此，要大力拓展医疗保险覆盖面，加大基金征缴力度，严格控制基金支出。要建立“数据”医保，用一套比较科学的指标体系来指导、监控医疗保险的运行，保证医疗保险基金不出风险。
3.6 探索医疗保障管理运行长效机制 从完善体制机制入手，探索实现基本医疗保障可持续发展的管理运行长效机制。一是探索建立新的医疗服务价格和成本控制机制。发挥医疗保险经办机构的优势，代表参保者与医疗机构、药品供应商谈判，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。二是完善科学有效的结算机制。改变单一的据实结算模式，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。
3.7 建立医疗保险信息管理系统 为实现基本医疗保险资源共享，要建立统一信息标准、统一信息平台的信息网络，实现医疗保险经办机构与银行、地税部门、定点医院、定点药店之间的对接，医疗保险经办机构之间的横向纵向联接，有效解决资源共享、信息对接、异地就医、关系转移等问题。
作者单位：宜昌市夷陵区医疗保险局，湖北宜昌 443100