授权在护理管理中的应用

【摘要】  　　授权是一种有效的管理手段。在西方国家，授权在护理管理中的应用非常积极主动，而且普遍;在国内，授权在护理管理中的应用和研究尚处于起步阶段。授权能够增加基层护士、一线和中层护理管理人员的能力、自尊和自信，能增加其主观能动性，促使其主动高质、高效地完成护理工作。授权发生于护理结构的每个层次，主动有效地授权是护理管理的重要策略和任务。

【关键词】  授权 护理管理

　　随着医学模式向现代医学模式，即生物-心理-社会医学模式的转变，护理模式面临着向系统化整体护理模式的转变。在该护理模式中，为了达到最佳的绩效，需要护理人员在技术投入之外有全身心的投入。但是现实的矛盾是，基层护理人员由于处于被动服从的地位，在体力疲劳之外存在着精神疲劳，缺乏相应的主观能动性来适应新的护理模式的要求。如何针对护理现状，通过积极有效的护理管理来发挥基层护理人员的主观能动性，从而在系统化整体护理模式中实现最佳的护理绩效，是护理管理工作的重中之重。因此授权这一在商业管理中经过验证行之有效的管理手段，在护理管理中也得到了重视和探讨。

　　1 授权的概念授权

　　最早是在20世纪50年代针对社会活动组织工作中的权力失衡而提出的。在20世纪80年代，授权被看作是一种参与过程。通过该参与过程，个体掌控其生活和周围环境。从20世纪90年代开始，当医疗卫生工作者及其服务对象均关注健康促进时，“授权”的称谓经常出现于医学研究和教育文献中。尽管授权的应用已经得到了长期、全面和深入的探讨，但关于授权的概念或者定义并未取得共识。根据Webster大学生词典(Merriam-Webster’s Collegiate Dictionary, 1993, 379页)，授权包括3方面内容：(1)给予官方或者法定权利;(2)使获得能力;(3)促进自我实现，增加影响力。Kanter[1]把权力定义为做事情的能力，而不是等级制度中的统治。权力源于工作场所中的社会结构，他认为这些权力结构，而不是个人素质赋予雇员权利。通过这些结构个体能够获得资讯，得到支持，得到完成工作必要的身边资源，享有学习和成长的机会。授权首先是在一种组织结构中上下级之间的行为。在护理组织之中，任何人员都处于一个结构点之上。对于每一个结构点上的个人，都有着约定俗成的权力和责任。所以从字面上理解，授权是上级给予下级权力的过程。因为授权行为的发生，下级人员得到了上一级结构点上的权力，因此授权的基本含义是结构性授权(Structural Empowerment)。因为授权本身能够增加下级人员的能动性，有激励的效应，因此有人把授权解释为给员工增能、激发人员完成组织任务的内在动机的过程，此谓精神性授权(Psychological Empowerment)。从另一方面讲，授权的目的并非为了授权而授权，其更直接目的是为了下放责任，为的是“授责”，因此有人更关注授权过程中的责任分解，此谓责任性授权。总的来说，授权是上一结构点向下一结构点或者结构点之间权力的赋予，使下一结构点人员得到精神上的激励，能动地承担相应的责任，从而更有效完成组织目标的过程。

　　2 授权在护理管理中的应用现状

　　在西方国家，从护理管理的部门或者区域来讲，授权作为一种社会活动可以说无处不在。授权在护理管理中的应用不仅涉及医院住院部护理管理[2]，急诊部护理管理[3],还涉及家庭护理管理[4]。不仅涉及城市医疗机构的护理管理,也涉及农村工作护士的护理管理[5]。从护理管理的层次上来讲，授权行为发生于护理管理的每一个层次。尽管应用授权行为最多的是一线护士长对基层护士的授权，护理管理人员之间的授权,特别是上层护理管理人员对一线护理管理人员的授权也得到关注[6]。在西方国家，授权之所以被当作一种行之有效管理手段在护理管理之中被广泛应用，取决于其护理管理的结构特点[7～9]。西方国家的护理管理为独立垂直管理，一线护理管理人员(护士长)对中层护理管理人员负责，中层护理管理人员对高层(护理部主任或者负责护理的副院长)负责。各级护理管理人员有直接的人事任免、财务、决策等权力，处于“有权可授”的地位，因而能够授权。另外，在西方国家人力资源的维护是护理管理人员最主要的责任，因此如何通过改善工作环境、增加基层护士工作的满意度来保留有经验的护士、招募新的护士是护理管理人员的主要工作目标。Aiken等在一项国际性调查研究中发现，5个国家的43000名被调查护士中，约1/3的人对他们的工作不满[10]。因此，护理管理人员会非常主动地通过改进管理手段来完成这一任务，因而对授权这种管理手段的应用乐此不疲。在国内，授权在护理管理中的应用也得到了长期的关注。1996年，授权在护理三级管理中的应用开始得到探讨[11]。在近3年，对授权在护理管理中应用的有较多的探讨。但是总体来讲，授权在护理管理中的应用及其探讨研究处于起步阶段，还远不够成熟和普遍。国内护理管理中授权这一管理手段未能普遍和有效应用的现状与国内护理管理的特点有关[7-9]。国内护理管理大多是非垂直管理，一线护理管理人员被科室的医疗主任领导，不具备相应的权利。在一些实行垂直管理的医疗机构，即便是中高层护理管理人员也不具备人事任免、财务和决策权，护理管理人员处于“无权可授”的地位，不能够行使授权。另外，护理管理人员任免之中存在着不规范，每层次管理人员并不都是通过规范操作由直接上层任免的，因此就存在着领导和服从不协调，以及责权利分配渠道不畅通的问题。最关键的问题是，护理管理人员没有维护护理人力资源的责任，缺乏通过改进护理管理手段，为基层护士创造最佳工作环境的能动性。从护理管理研究的手段和方法方面讲，国际上有关授权在护理管理中应用的探讨除了应用模式和经验介绍之外，大多为经验型应用研究。这些研究有一定的研究方法设计，有较为科学的结果评估方法。而在国内，有关授权在护理管理中应用的探讨，大多以概念和经验介绍为主，课题研究缺乏[12～15]。

　　3 授权在护理管理中的应用

　　价值授权在护理管理中的应用价值首先体现在基层护理人员的工作热情和满意度方面。大量地研究表明，在护理管理中，一线护理管理人员对基层护士的有效授权能够增加基层护士的主观能动性[2～5]。Laschinger的一项研究表明，对于护士领导者，工作场所的授权是一种有效的人力资源保留策略[16]。另外，Laschinger在有关护士和护理的研究中证实，能够得到权利和机会是影响工作效率的两个结构型决定因素。那些能够得到权利和机会的人感受到被赋予权力，能通过积极参与对组织贡献，有着高昂的士气[17]。一项有关结构和精神授权对急诊护士对尊敬的感受的影响的研究发现，在医院，感受得到结构和精神授权的护士在工作场所更感到受人尊敬，不易产生敬业精神疲劳[18]。在国内，有关授权在产科病房护理风险管理和急诊夜班护理管理的研究发现，授权增加了基层护士的自我价值认识、荣誉感和责任心，使其能够高质量完成护理工作[19，20]。另一项研究发现管理者授权与护理人员工作满意度有着直接地关联[21]。授权的本质不是落实护理人员他们应得的权利，其本质是管理权分享(Shared Governance)，或者领导权分享。在环节医疗质量备受重视的今天，护理行为控制(Control of Nursing Practice)决定了终末护理绩效的可靠性和稳定性，也就是决定了护理质量。在护理行为控制研究中发现，管理权分享在增加护士护理行为控制能力方面非常有效[22]。一线护理管理人员对基层护士的授权固然重要，高层护理管理人员对中层或者一线护理管理人员的授权也同样重要。大量研究表明，关注一线护理管理人员的工作范围和强度，增加来自上层的组织支持，赋予其参与决策的权力，能够增加其工作满意度。如果护士长能够得到资讯、支持、资源和机会，他们会在其岗位上更加有效地工作，转而使其所管辖的基层护士分享权利和机会。最终基层护士会更加有效和成功的工作，有较高的工作满意度[23]。Laschinger的研究表明，护理管理者与直接上司高质量的关系能够为管理者带来更大的结构性和精神性授权，以及更高的工作满意度[24]。授权在护理管理中的应用价值最终要反映到护理绩效，即患者的满意度方面。Aiken等把护士的工作不满与患者的负面结果联系起来[10]。一项护士对授权感知度的研究发现，护士对授权的感知度越高，患者的满意度也越高[25]。

　　4 授权在护理管理中的应用方法

　　4.1 决定适当的人选 授权时要考虑被授权者的学历、经验和适应环境的能力。授权时，护理管理者要强调每项工作的重点所在，要尽可能符合被授权者的能力。可以先期给护士们一些风险小、易完成的工作，以让她们树立信心。授权要重能力更要重人品。 我国护理队伍目前现状是，有管理能力的是较年轻的护士。她们有朝气、聪慧，接受新观念新事物快，学历较高但职称较低。管理者要大胆授权年轻的护理骨干，多给她们实践的机会，使她们能快速成长。

　　4.2 赋予权力和责任 结构性授权就是要为被授权者提供包括人、才、物、信息等资源，以及发展机会;通过情感交流是使被授权者获得被尊敬感、自信心和主动进取的精神，就是精神性授权。责权相符，才能激发护士的主观能动性。授权是基于一种充分信赖的心态，对自己、对他人信赖。目标要切实际，这样实现的概率会大大增加，使护士的自信心加强，更加激发团队的活力和凝聚力。

　　4.3 设定执行过程中的检查点 有效授权不等于放权，并不是说将权力授给其他人后，授权者可以撒手不管或者对局面失去控制与把握。因此在授权的同时，要有严格的监督机制，以检验权力运用的情况，从而使授权更加有效。

　　4.4 授权有效性的评估 授权能否成功，其影响因素是多方面的，往往不是授权人能够控制的。当授权的有效性得不到体现时，授权者应当反思授权方法是否得当，是否有充分授权。应当尽量避免无授权的“授责”，或者授权不够的“授责”，这样反可能挫伤被授权者的积极性。

　　4.5 奖励护士在授权工作中的成绩 采用适应时代特点的激励手段，要精神与物质奖励并举，还要因人而异，做到贡献大奖励大，努力营造一种谁有知识谁光荣，谁有技术谁过硬，谁有贡献谁获奖的氛围。

　　5 小结

　　在国际上，授权是增加护士工作满意度，避免职业精神疲劳，保证护理绩效的有效护理管理手段。随着我国护理管理结构的改革，随着对授权这一管理手段在护理管理中作用的认识增加，授权行为必将成为护理管理中的一个普遍、主动的行为。

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作者单位：上海复旦大学附属中山医院，上海 200032