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【摘要】 内部审计在相当程度上是国家审计的延伸。如何做好医院的内部审计?内部控制系统的构成要素，在具体实践中，我们具体问题具体分析，具体问题区别对待。
【关键词】 内部控制;五要素;运用
New application of five elements of internal control system on internal audit in hospital
Rongfen Luo,Jianmin Zhu
Abstract Internal audit to a large extent, an extension of the national audit. How to do a good job in the hospital’s internal audit? Internal control systems of the constituent elements, in practice, we analyze specific issues, specific issues treated differently.
Key wordsinternal control; five elements; apply
The Central Hospital of Xuhui District, Shanghai 200031，China
Correspondence to:Rongfen Luo,Email:luorf 1109@163.com
提及审计的职能，即审计具有经济监督、经济评价、经济鉴证的职能。以纠错防弊，改善医院的管理。内部审计在相当程度上是国家审计的延伸。如何做好医院的内部审计?笔者认为内部控制系统的构成五要素对创新实践医院内部审计工作很重要。内部控制系统的构成五要素为医院控制环境的管理;医院风险评估的管理;医院控制活动的管理;医院信息系统和沟通的管理以及医院对控制的监督管理。在具体实践中，我们具体问题具体分析，具体问题区别对待。
1 医院控制环境的管理运用
根据医院领导的指示，对口腔科存在的问题要求审计。管理层在行为规范中指出：员工不允许用医院的卫生资源进行人情交易，一旦发现补偿和退赔。在审计过程中，发现管理层的规范要求，科室执行力不够。但是，不是简单的全盘否定，而是帮助科室查找原因，分析漏洞存在的原因。审计中发现科室在“烤瓷牙收费”收入与成本不匹配。追其原因：医疗收费项目系统授权不严密，表现为如：医生可以自行输入收费金额进行医疗收费;又如：发票项目填写不完整，表现为供应商提供的发票无数量、无单价，即加工费一栏;再如：科室与科室之间提供的数据不能核对，表现为成本核算的资料人为“调控”。我们应用内部控制系统的构成五要素之一的“医院控制活动的管理”分析要点，尽管该行为规范本身并不能绝对保证医生都照此执行，但至少意味着管理层已对此进行明示，连同其他程序，可能构成一个有效的预防机制。审计后意见是：加强科室管理，明确收费标准，烤瓷牙收费与其加工成本的只数必须一一匹配，而不是把问题指向某个人。口腔科的管理工作在审计后发生了明显的变化，业务收入及业务活动有了新的起色。医院的控制环境决定了医院的气氛，影响组织中人们的内部控制意识，控制环境是内部控制其他要素的基础，决定着内部控制的规则与结构。
2 医院控制活动的管理运用
按照医院领导要求，审计科实施了对医院中心实验室的审计工作。医院中心实验室成立于2000年，成立初期院部并没有“建账立制”的要求，在规范流程上有一些欠缺之处。而实验室从成立开始就自发地建立了自己的“台帐”，同时对一些“合同协议”用自己的方式方法进行管理。几年后实验室又成立了“GCP药物临床试验机构”，同时科室每年都有自己的列项课题与科研经费。审计科经过对中心实验室基金、GCP基金和课题经费的审计，笔者发现主要存在以下薄弱环节。财务科没有分项目核算每项“基金”，造成基金的收、付、存“统账”;“统账制”核算，财务监督管理比较薄弱,合同协议档案保管不规范。具体表现在中心实验室基金使用方面：财务科账务处理记录“其他应付款”，不分具体项目核算。使用GCP基金方面：财务方面不够规范，会计科目“专用基金-科研基金-药物临床试验经费-中心实验室”设置欠规范。表现为项目基金实行“流水账”核算，各项目没有建立对应核算关系，不能反映各项目基金的取得、使用、结余。随着年份的增加，分类分项目比较困难，财务科监控力度渐显弱化，不便于检查、考核、细化账务管理。档案管理欠规范：多年的项目协议与合同均有中心实验室科室自己保管，审计核对协议或合同缺乏核对资料。不符合“上海市档案管理登记试行办法”第三条第三款的规定。合同或协议没有明确编号，历年的合同或协议“对应”区分比较困难。科研基金的使用：课题经费“统账”核算，分类分项困难。分析其原因科室反映主要是一些预实验项目或已立项尚未批准的科研项目启动基金无法落实。针对上述情况，审计建议:设立“GCP准备金”。对一些预实验项目或已立项尚未批准的科研项目(注：启动资金或预先垫支费用，此类项目先借用已批准项目结余进行预试验)，归集在该“准备金”内进行使用管理，规范“GCP基金”的分项目核算(注：目前我们GCP基金由于科研的特殊性存在互相借用的情况)。根据科研的特殊性，补充制定“药物临床试验机构(GCP)经费使用和管理若干规定”的细则。对项目基金(包括课题经费)执行分项目预算管理。财务规范：执行“医院会计制度”，“专用基金-科研基金-药物临床试验经费-中心实验室”列明细进行分项目核算。执行“上海市档案管理登记试行办法”的有关规定。审计执行内部控制系统的构成五要素“医院信息系统和沟通的管理”，从帮助科室排忧解难实际工作出发，对审计中发现科室科研项目启动资金比较困难，科研工作启动举步维艰，审计主动反映客观事实，便提出设立“GCP准备金”核算账户，科室反映良好。医院的控制活动是确保管理层指令得以实施的政策和程序。
3 医院风险评估的管理运用
2009年始，医院领导对工程类项目及工程设备维修比较关注，为避免管理风险，要求每个项目均进行预决算审计。我们审计了：车库改造工程、1号楼安保监控系统改造工程、1号楼消防系统改造工程、1号楼11层净化手术部净化系统及设备管理维护、拆除及修补工程、2009年制冷前维修零配件价格及3套专用轴承价格、冷却塔维修、1号楼屋面大修工程、2007年医院零星工程、两架天桥渗水修补、老干部病房维修改造工程等。对工程类项目审计，我们关注定额、费率的正确性、合理性、合法性。如：车库改造工程协议工程预算报价34.27万元，预算审计27.84万元，核减金额6.4万元。对工程、设备维修审计，我们关注合同保修期，承包与分包的执行力。如：2009年4月7日，按院部要求审计科对《1号楼11层净化手术部净化系统及设备管理维护合同》进行内部审计调查。基本情况：医院的1号楼11层洁净手术室安装工程是上海某洁净工程有限公司施工的。2008年竣工投入使用，手术室净化级别为万级6间，百级1间，合计7间手术室约1000m2。工程最后审定价约为1,648,085.00元(区财政局提供数据)。2009年3月份科室提出该净化系统及设备需要进行管理维修，医院与该公司暂约了1个2年期的“维护”合同，合同价款(人民币大写)暂定贰拾肆万玖仟元整(249,000.00元)。调查说明：近日我们从后保科处得到了该系统的原“工程分包施工合同”的复印件。合同为三方合同，即总包单位某建设工程发展有限公司，分包单位某洁净工程有限公司，建设单位是我们医院。工程分包项目基本情况1.7明确反映：本专业分包合同保修期为2年。2009年科室提出该净化系统及设备需要进行管理维修属于合同保修期范围内，正常维护。调查建议：医院(目前)无需与上海某洁净工程有限公司签订“维护合同”。2008年竣工的项目2年的维修期，应执行合同约定。审计认真阅读合同，可以避免医院成本重复支出。医院在收入一定的情况下，履行减少支出的职责，有利于医院发展。医院的风险评估是提供符合公认会计原则的财务报告有关风险的确认、分析和管理。风险评估过程必须判明医院完成既定的目标存在的外部风险，分析各种风险的类型和程度，为风险管理提供依据。医院管理层应制订计划、程序或行动来避免具体风险，或者出于成本或其他因素的考虑接受这一风险。
4 医院信息系统和沟通的管理运用
怎样提高临床科室的经济效益方面，笔者根据批准的“调查方案”以及院级课题计划，今年刚启动的五官科部分单病种分析课题项目，单病种选定了“面神经瘫痪”、“扁桃体手术”和“突发性耳聋”三个项目，对其病种的发病原因(医生协助分析)、年龄段、性别类型、费用明细以及比重分析分别作了详细的表格式说明。通过对单病种的治疗、检查、用药和收费等方面了解剖析，提出一些比较有用的信息供临床科主任参考，制定有科学依据的措施，降低或解决病人看病贵的问题。利用医院信息系统提取数据与临床主任(二级甲等医院)比较熟悉并且比较“得心应手”的诊断治愈病人具体情况，分析如表1~3。病种经济负担的计算，我们取样本数164例，分析见表4。表1 “面神经瘫痪瘫”单病种基本费用表2 “扁桃体手术”单病种基本费用表3 “突发性耳聋”单病种基本费用表4 三种单病种费用一览表由表4得：2006—2009年5月，医院样本人数164例，病种住院人数分别是面神经瘫痪51例，扁桃体手术41例，突发性耳聋72例。住院总费用分别面神经瘫痪32.81万元，扁桃体手术17.12万元，突发性耳聋45.49万元。平均住院天数分别是面神经瘫痪27天，扁桃体手术10天，突发性耳聋24天。平均住院费用分别是面神经瘫痪6432.73元，扁桃体手术4176.64元，突发性耳聋6317.70元。犯病类型统计(男女老少)见表5。表5 三种单病种病人类型统计表由表5得：根据患者犯病类型统计。提取样本数，来医院诊断的男女老少人数164例：男性病人75例，女性病人89例。其中老年病人58例，扁桃体手术16岁以下病人4例，16~60岁人群患病102例，占总样本数62.2%。同时“统计表”也反映了面神经瘫痪与突发性耳聋中老年人较多，慢性扁桃体炎年轻人比较多。统计中还发现面神经瘫痪病人男性比较多，而突发性耳聋病人则女性比较多。病种住院费用分析见表6。 表6 三种单病种费用分析 (元) 由表6得：从病种住院费用一览表看到，三种单病种的平均住院费用分别为:面神经瘫痪6432.73元，扁桃体手术4176.64元，突发性耳聋6317.70元。在病种住院费用:面神经瘫痪6432.73元中：药费1687.95元，占26.24%;治疗费1621.85元，占25.21%;检查费482.08元，占7.49%;检验费779.86元，占12.12%;在病种住院费用: 扁桃体手术4176.64元中：药费864.01元，占20.69%;治疗费63.73元，占1.53%;检查费317.83元，占7.61%;检验费909.40元，占21.77%;在病种住院费用: 突发性耳聋6317.70元中：药费1422.92元，占22.52%;治疗费1603.65元，占25.38%;检查费762.49元，占12.07%;检验费745.72元，占11.8%。本次课题调查，笔者与临床主任总结了：(1)临床路径，成本核算组织保证、病历首页、手术方式、住院床日;变动成本(人员经费、日常费用、科室成本、均次费用)累积了我们需要的详细分析资料。(2)病种收费，科学合理避免卫生资源浪费，医院降低医疗成本，老百姓知晓明白，有利于“看病难、看病贵”医患矛盾的解决。(3)单病种核算模式为医院提供有效的决策支持。为今后开展项目成本、病种成本核算打基础，为医院持续发展提供信息资料。一个健全的医院内部控制系统必须拥有一套完善的有关信息传递、沟通与反馈的信息系统。信息是组织的命脉，不只因为信息能够在结构、技术、创新等方面辅助决策制定，还因为信息是组织连接医生和患者的“纽带”。沟通则是要让每个职工对于其在内部控制及财务报告中的作用与责任有充分的了解，它包括个人对于其行为对他人造成的影响的认识以及各部门之间业务活动的相互协调。
5 医院对控制的监督管理运用
参与医院设备“遴选”。审计科成立后不久，医院发文审计科要参与医院的“医院药品、医疗器械、医用试剂和总务物资采购相关遴选会议”。对医院的财产物资购置提前介入，来龙去脉，过程了解，有的放矢，便于医院监督管理。审计科站在审计的角度分析财务报表。2009年3月份开始，医院领导批示审计科审阅财务科会计报表。审计科审阅中发现：医院一贯用“权责发生制”进行成本核算，由于“害怕亏损”账面做平或是成本费用执行“网开一面”，进行“收付实现制”医院的费用结算。审计科从审计的角度分析，财务科在5月份报表中予以了更正。目前已开始的，医院领导有要求的，对医院工会账的审计工作也是如此。医院的内部审计是控制环境中的一个特殊因素，因为它既是医院内部控制不可缺少的重要因素，又监督着医院内部控制的运行，是对内部控制的再控制。知己知彼，百战不殆。从事医院内部审计，审计不是就事论事，查处问题是必经过程但不是目的，要把预防放到首位，围绕“预防什么，怎样预防”，在制度、流程、管理等做深入研究，提出积极建议，着力打造自身的“免疫系统”。千里之堤，溃于蚁穴;万丈高楼，毁于蛀虫。加强内部控制系统的管理，创新内部审计工作的运作有重要意义。
作者单位：(上海市徐汇区中心医院,上海 200031)