点击显示 收起
【摘要】 医疗保险是社会保险五大保险中覆盖对象最广泛，管理和运行最复杂的一项保险制度，笔者拟从建立机制入手，对基本医疗保险的制度建立、待遇保障、监督管理等方面进行探究，以期对基本医疗保险的改革和发展有所裨益。
【关键词】 社会保障;医疗保险;运行机制
中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》旨在解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题，解决人民群众看病难、看病贵的问题。基本医疗保险作为一项社会保险制度，怎样有效解决人民群众最现实的问题，达到广覆盖、保基本、可持续，实现人人享有基本医疗呢?笔者从一个医疗保险经办机构工作者的角度，谈一谈基本医疗保险运行机制问题。
1 建立医疗保险保障机制
为保障参保人员的基本医疗需求，兼顾不同人群多层次的医疗需求，在全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度主体建设进程中，一是通过建立完善“三大基本医疗保险”主体建设，分别覆盖不同群体，实现人人享受基本医疗;二是通过建立三项基本医疗保险制度构成的主体层、补充医疗保险和商业健康保险构成的补充层、城乡医疗救助和社会慈善捐助组成的保底层，保障不同人群、不同层次的医疗需求。
2 建立医疗保险调整机制
根据社会经济发展情况，建立医疗保险正常调整机制。一是建立缴费调整机制。根据本地上年度职工平均工资水平确定最低缴费工资和最高缴费工资基数，并划定不同档次的缴费基数，供参保人员根据个人收入和家庭经济状况自行选择;二是建立医疗待遇调整机制。根据医疗保险基金节余情况，适时调整待遇水平;三是与本地上年度职工平均工资水平挂钩，建立基本医疗保险统筹基金最高支付限额的正常调整机制;四是建立基本医疗保险《住院病种目录》、《药品目录》和《诊疗和服务设施范围目录》的调整机制。
3 建立医疗保险约束机制
为保证基本医疗保险的稳定和持续发展，应加强对基本医疗保险运行全过程的控制。一是科学设定参保最低缴费年限，防止参保人员有了病才来参保或年龄大了才来参保;二是加强对缴费基数的申报审核和稽核，防止参保人员瞒报缴费工资达到少缴费的目的;三是从制度上规范正常连续缴费和欠缴补费，防止参保人员中途断保或退保;四是严把住院入口关，通过制定《基本医疗保险疾病质量控制标准》严格掌握入院指征，防止小病大养或门诊挤住院;五是通过《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗和服务设施范围目录》来规范定点医疗机构的诊疗服务，以扼制过度医疗行为;六是根据就诊定点医疗机构的级别合理确定医疗费报销比例，以约束参保患者的就医行为，引导患者理性选择医院、合理消费;七是严格控制转诊转院，以减轻参保患者的负担和医疗统筹基金的风险。
4 建立医疗保险激励机制
为体现享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等，充分调动参保人员的积极性，应建立医疗保险激励机制。一是缴费标准要灵活多样，增加参保人员的自由选择度，吸引不同人群参保;二是建立缴费年限、缴费水平与享受待遇挂钩的机制，鼓励参保人员早参保、连续缴费和多缴费;三是提高基层医疗机构的住院报销比例，鼓励参保患者到基层医疗机构就医。
5 建立医疗保险管理机制
从完善体制机制入手，积极探索实现医疗保险可持续发展的管理运行长效机制。一是探索建立医疗费用谈判机制。发挥医疗保险经办机构的优势，以团购的方式代表参保方与医药服务方谈判，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用，强化医药服务提供方的制约和竞争，更好地维护参保人员的利益;二是完善科学有效的费用结算方式。改变单一的据实结算模式，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付的复合结算方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。
6 建立医疗保险监督机制
为强化医疗服务，有效抑制医疗费用的过快增长，保证医疗保险基金合理支出，逐步减轻参保人员的负担，医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督、考核和检查。一是要建立科学的控制、考核指标体系，指导医疗机构规范服务、合理诊治;二是与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，促使医疗机构按照基本医疗保险规定为参保患者提供基本的、合理的服务;三是建立严格考核奖惩制和准入退出机制。 通过建立以上六大机制，保证基本医疗保险制度的健康持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，逐步提高医疗保障水平，降低参保人员的负担。