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【摘要】 我院新农合工作自2005年开展以来，在院领导重视和相关科室支持下逐步完善制度建设，在执行党的政策，加强医院内部管理，规范我院的医药服务行为，服务广大参合群众，对外协调关系中起到了重要的作用，取得了一定的社会和经济效益。现将我市六县一区参合病员在我院住院情况进行总结分析，希望能够从中发现我们的优点，找到缺点和不足为我院下一步的新农合工作的开展及我院整体的战略发展提供依据。
【关键词】 新型农村合作医疗;管理;分析
新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为广大农民建立的医疗保障政策，是解决广大农民“因病致贫，因病返贫”的实际问题，提高广大农民健康水平的民心工程、德政工程。2006年党中央、国务院提出《关于建设社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，把建立新型农村合作医疗制度、发展农村卫生事业,作为构建社会主义和谐社会的重要保障。
1 徐州市情况概述
徐州市位于江苏省北部，地处苏、鲁、豫、皖四省交界，为东部沿海与中部地带、上海经济区与环渤海经济圈的结合部，是江苏省规划建设的四个特大城市和三大都市圈之一;总面积11258平方公里,全市总人口904万人;六县一区总人口818万人，农业人口623万人;现辖2市4县5区;其中新农合覆盖丰县、沛县、铜山县、睢宁县、邳州市、新沂市、贾汪区六县一区，邳州市、新沂市为两个县级市，2008年徐州市六县一区基本情况，见表1。表1 2008年徐州市六县一区基本情况
2 我院新农合服务情况
2007年2、3、6月我院分别于睢宁县、新沂市、丰县签订联网直补协议，建立联网直补系统，至此我院实现了全市六县一区的联网直补。这一举措使新农合住院病人出院结算后能够方便、快捷的在我院领取补偿款，为新农合制度这项惠农政策的完善迈出了坚实的一步。 2008年是我院新农合工作承上启下的一年，院领导本着大医保的概念，将城镇居民、新农合并入医保办，并成立医疗市场协作办公室，这一系列举措即体现了院领导的高瞻远瞩及全局观念，也体现了我院在执行党的政策、加强内部管理、服务广大群众、加强医疗市场开发上逐渐深化的趋势。2008年度我院徐州市参合病员住院情况，见表2。 表2 2008年度我院徐州市参合病员住院情况表3 2007年我院参合病人住院情况
2,2 2008年我院参合病人住院情况 见表4。表4 2008年我院参合病人住院情况
2,3 2007年我院参合病人住院情况 见表5。表5 2007年我院参合病人住院情况
2,4 2008年我院参合病人住院情况 见表6。表6 2008年我院参合病人住院情况
2,5 2007年我院参合病人补偿情况 见表7。表7 2007年我院参合病人补偿情况
2,6 2008年我院参合病人补偿情况 见表8。表8 2008年我院参合病人补偿情况
2,7 2007年、2008年医院支付比照表 见表9。表9 2007年、2008年医院支付比照表
2,8 市一院2007年下半年参合病员费用分析 见表10。表10 市一院2007年下半年参合病员费用分析
2,9 市一院2008年下半年参合病员费用分析 见表11。 表11 市一院2008年下半年参合病员费用分析
2,10 市一院2007年下半年、2008年下半年参合病员费用对照表 见表12。 表12 市一院2007年下半年、2008年下半年参合病员费用对照表
2,11 永城市转我院参合病员情况对照表 见表13。 表13 永城市转我院参合病员情况对照表
2,12 2009年2月份我院参合病员病种分析 见表14。 表14 2009年2月份我院参合病员病种分析
2,13 2009年2月份我院各科参合病员住院统计 见表15。 表15 2009年2月份我院各科参合病员住院统计
2,14 我院2009年二月份各科参合病员住院情况 见表16。 表16 我院2009年二月份各科参合病员住院情况
2,15 市一院2007年度与其他主要市级医院补偿情况比较 见表17。 表17 市一院2007年度与其他主要市级医院补偿情况比较
2,16 市一院2008年度与其他主要市级医院补偿情况比较 见表18。 表18 市一院2008年度与其他主要市级医院补偿情况比较
2,17 市级医院2009年一季度住院补偿情况统计 见表19。 表19 市级医院2009年一季度住院补偿情况统计
从以上表格可以看出新农合制度执行至今，我市各级医疗机构在激烈的医疗竞争中都感觉到新农合市场是未来医院发展的机遇，都在努力抢占医疗市场资源，扩大医疗市场占有率。我院医疗市场开发工作首先对内做好医院内部管理、提高医疗服务水平、创造良好的就医环境，其次是对外的各种营销、宣传等手段。 备注：(1)补偿比：应补偿金额除住院总费用。(2)目录药品：江苏省新型农村合作医疗基本用药目录(2006版)(3)诊疗费用：是指符合条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目所发生的费用。 (4)住院人次：住院总人数。 (5)住院费用：住院人数的费用之和。 (6)住院补偿：住院总费用中可补偿的费用。 (7)住院支付：住院费用中;药费自付部分(40%)超出部分的10%，由医院支付的总和。 (8)次均费用：住院总费用除住院总人数。 (9)次均补偿：住院补偿除住院总人数。 (10)支付比：住院医院支付除住院补偿费。 (11)非正常转诊：没有在当地卫生局备案开具转诊证明，直接到我院看病住院的参合病员。 (12)药占比：药品费用除住院总费用。
3 相关数据分析
以上各数据显示2008年我院新农合工作是在紧跟国家政策和领导的重视下稳步发展的，但是随着新农合制度不断完善，参合人数不断增加，受益面不断扩大，满意度不断提高，群众的要求也越来越高，合理的医疗、快捷的报销、优质的服务成为新农合工作持续健康发展的关键。
3,1 2007年、2008年我院参合病人住院费用及补偿情况分析 (1) 2008年在我院结算的徐州市参合病人人数2287例，费用总额1823万元，次均费用7969元，正常的次均补偿2500元，正常的补偿比30,81%，月均人次191人/月。 (2)2007年、2008年我院参合病人住院费用分析：药占比分别为31,07%、31,01%;目录药品使用率分别为67,93%，74,79%;可补诊疗费比分别为74,97%、73,21%。 (3)2007年、2008年我院参合病人补偿情况分析：补偿比分别为23,04%、29,71%;次均补偿分别为1772,32元、2499,87元。 (4)2007年、2008年我院医院支付分别为74036,06元、71767,13元。 (5)2008年入院的铜山县参合病人共计872例，正常转诊病人670例，占总人数的76,83%。非正常转诊病人202人，占总人数的23,17%。 (6)2007年下半年、2008年下半年同期我院正常转诊参合病员住院人数、费用及补偿情况：人数分别为804例、1046例;月均人次分别为134例、174例;费用总额分别为5843059元、8618088元;平均费用分别为7267元、8239元;补偿比分别为22,62%、33,56%。次均补偿分别为1627元、2765元。(7)我院2007年、2008年永城市参合住院病人的人数都是63人没有增加，病人的住院费用分别为62万、82万。 (8)2009年2月份我院结算的参合病员住院人数及各科分布情况：人数总计182例，铜山县66例，沛县34例，邳州市28例，睢宁县27例，丰县14例，贾汪区7例，新沂市6例;眼科60例，口腔科17例，骨科16例，普外科15例，其他74例。
3,2 我院新农合工作说明 我院新农合工作经过几年的摸索和实践逐步形成并完善了相应的服务体系。工作是针对服务新农合病员的各个环节：门诊接待、咨询，就诊，入院治疗，出院结算、补偿，规范临床诊疗服务行为而开展的。重点抓宣传、服务、补偿、审核、监管等，根据工作性质制定了完整的工作制度、相关工作管理规定、人员职责;使全院新型农村合作医疗工作能够在一个良好的氛围中开展运行。
4 工作中存在的问题
(1)2008年我院的徐州市参合病员结算住院总费用1823万元，我院2008年度总营业收入是3,4亿元，相比之下说明在新农合工作中还有问题存在，但是也说明我院在新农合工作中还有潜力可挖。 (2)通过参合病人住院费用、医院支付分析结果可以看出在药占比，目录药品使用，可补诊疗项目使用，医疗组超标用药的管理中还需要加强监管，规范临床的医疗服务行为。 (3)永城市卫生局是我院的合作单位，我院在前几年针对永城市进行过讲课、医疗技术和医疗设备上的帮扶等医疗卫生合作，在一定的合作基础上永城市卫生局将危、重、急症参合病人政策引导转往我院，从2007年和2008年永城市的转诊情况分析，我院在与永城市卫生局的合作上需要巩固、加强。一方面是采取相关措施加强当地人对我院的知晓和信任度，另一方面是加强与当地卫生机关、医疗机构的合作，因为永城市参合病人转诊当地的政策引导很重要，可以采取挂牌设点，科室间的合作，新农合病人报销直补等措施来加强。 (4)2008年我院铜山县参合病人情况：住院872例，正常转诊病人670例，占总人数的76,83%。非正常转诊病人202例，占总人数的23,17%。从中可以看出我院在几代一院人的努力下树立的声誉，以及近几年在院领导的正确领导下我院在医疗科研、医疗技术、医疗设备、就医环境、服务水平上的努力得到老百姓的认可，2008年铜山县参合病人中有23%的急、危、重症病人没有办理转诊或没有被批准转诊而直接到我院就诊，这一现象一方面说明基层卫生院的医疗水平不能满足病人的需要，另一方面说明我院医疗市场开发工作在与附近乡镇卫生院的协作中还需要深层次，高质量的合作。 (5)2009年2月份我院参合病人来源、各科分布统计分析：铜山县病人人数占参合病人总数的1/3，眼科病人人数占总人数的1/3，相关数据的统计分析结果要求我院保持并完善在特色专科技术、服务、环境上的优势。针对性的对几个重点科室进行扶持、宣传，加强这些科室在科室管理，人才结构，科研，诊疗设备，临床医疗、护理服务，就诊环境上的投入，最终实现多面开花而非眼科一枝独秀。 (6)2007年、2008年下半年同期相关数据对照及补偿情况看出我院住院的参合病人人数和收入、补偿金额是逐渐增加，说明新农合政策在不断完善，参合人员的受益标准在增加，新农合工作将成为我院今后发展的关键，如何发挥医院的各种优势在新农合医疗市场中占有一席之地，加大力度开展新农合的相关工作将是我院下一个战略目标。
5 新农合下一步工作重点
新型农村合作医疗制度是政府为解决农民“看病难、看病贵”问题而采取的一项重大举措，制度本身是一个不断发展完善的过程。我院新农合工作可以在三个方面进行改进和完善，即参合病员的服务管理、医院内部管理、医疗市场的巩固和开发。
5,1 参合病人的服务管理 包括门诊服务、临床医疗服务、护理服务、结算补偿服务。针对新农合病人首先要端正的是服务态度，一个微笑，一句关心的话，一个服务细节上的改进都有可能使其成为我院的忠实顾客;方便、快捷、亲切、优质的服务在今后的新农合工作中需要细化到各个环节。严格落实首问负责制、服务承诺制度，将承诺的内容公示于醒目位置，广泛接受参合农民的监督。回访制度既是体现了我院人性化的管理也是我院事后纠错的管理手段，在执行回访制度时对新农合病人提出的要求和意见，要又好又快的进行解决和回复。
5,2 医院内部管理在现阶段的重点 (1)2009版的新农合药品目录、诊疗项目已经开始使用，我院新农合病人结算补偿时是将医院内网的数据与外网新农合的药品、诊疗项目数据进行对照后导入新农合补偿程序，为保证我院网络的安全，在进行内、外网的数据对照和导入是在信息科由专业人员操作，这就要求数据对照的完整性和操作的及时性，信息科的药品目录库和诊疗项目库都需要维护，否则结算补偿时就会产生大量的人工二次录入的项目，既降低了补偿效率又不符合新农合管理规定。 (2)报销补偿时要落实和完善行之有效的便民措施，简化服务环节，工作改进方案是补偿会计实行弹性工作，固定窗口领取补偿金，杜绝生、冷、硬、推的行为;严把补偿材料审核关，注重兑付环节方面的服务。在法定工作时间内，必须随到随报，特殊情况需调查审核的，向参合农民明确告知补偿时间(最长不得超过三个工作日)。补偿后采取意见箱、满意度调查表、电话等形式实行回访制度，征求群众对新型农村合作医疗及补偿服务的意见，以便改进工作方法，提高补偿效率。完善“一站式”补偿模式，为参合病人提供便利、快捷的结算补偿服务。 (3)规范医疗服务行为、收费行为，坚决杜绝“乱检查、滥用药、乱收费现象”的发生，确保参合农民的医药费用得到有效控制。在诊疗过程中坚持“合理检查、合理治疗、合理用药”，超标准超范围使用新型农村合作医疗基本用药目录外药品的必须征得患者或家属同意并经科主任批准。超范围用药要严格控制在规定的比例范围内，超过部分由相应的医疗组对参合农民给予补偿。
5,3 医疗市场的巩固和开发 2007年、2008年卫生局统计我院新农合病人人数分别为1393例、2101例;人均医药费分别为7502元、8126元。医药费总额分别为 1045万元、1707万元。 2007年、2008年卫生局统计徐州市中心医院新农合病人人数分别为7046例、9391例。人均医药费分别为8851元、9854元。医药费总额分别为6236万元、8722万元。