骨盆骨折围术期风险管理

【摘要】  目的 通过骨盆骨折围术期的风险管理，减少骨盆骨折围术期肺栓塞的发生，降低死亡率。方法 对202例骨盆骨折围术期的患者进行护理观察，对发生肺栓塞者，观察分析发生原因，同时采取相应的护理对策。结果 202例骨盆骨折围术期患者中发生肺栓塞3例，占1.49%。3例肺栓塞者，治愈2例，死亡1例。199例未发生肺栓塞。结论 骨盆骨折围术期患者肺栓塞发生率较高。加强评估、宣教、早期功能锻炼及病情观察等环节管理是减少肺栓塞发生的关键。

【关键词】  骨盆骨折围术期;肺栓塞;原因分析;护理

　肺栓塞(PE)是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。肺动脉栓塞栓子70%来源于下肢深静脉血栓形成[1]，而深静脉血栓是骨盆骨折常见的并发症。如何通过风险控制，降低并发症的发生，是管理者面临的难题。本科通过对2008年1月—2009年9月收治的202例骨盆骨折围术期患者进行护理，积累管理经验，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 202病例中男153例，女49例。年龄23～57岁。合并下肢骨折97例，合并腹部损伤19例，合并胸部损伤27例。189例行全身麻醉，13例行硬膜外麻醉。

　　1.2 方法

　　1.2.1 骨盆骨折围术期病人管理方法 对住院的骨盆骨折围术期病人进行评估登记，列入肺栓塞的高危人群[2]，做出标识，严格交接班，配备氧气及吸氧面罩。发放预防肺栓塞的健康教育小册子。平卧时将患肢抬高20～30cm，侧卧时，屈髋屈膝。鼓励多喝水， 每日2000～2500ml，防止体内水分不足。告知病人戒烟，防止尼古丁刺激引起静脉收缩。指导病人进食低脂肪、含丰富纤维素的饮食，按摩小腹部600次∕d，保持大便通畅。3天无大便者，给予缓泻剂。对肠管损伤者要防止肠腔水肿及肠胀气引起的腹内压增高。鼓励病人早期活动，以洛阳正骨《护理规范》[3]的功能锻炼为标准，从入院即开始功能锻炼。术后麻醉恢复即做主动肌肉收缩，做踝关节跖屈背伸及足趾活动，以促进患肢血液循环，减轻肢体肿胀，预防血栓形成[4]。建立功能锻炼记录表，准确记录，及时调整锻炼方法及活动量。输液时禁下肢静脉穿刺。预防应用抗血栓药时，保证准确剂量和正确的注射部位，密切观察有无鼻、齿龈异常出血。

　　1.2.2 肺栓塞的管理控制 注意观察神志、心率 、血压、呼吸、血氧饱和度等。当病人突然出现无法解释的呼吸困难、胸闷、晕厥、低血压性休克、血氧饱和度持续下降，吸氧无效，要考虑急性肺栓塞的可能。发现者不能离开现场，让他人及时报告医生进行抢救。同时立即给予面罩吸氧，6～8L/min，让患者安静，嘱其不要深呼吸和强烈咳嗽，迅速建立两条静脉通道， 保持呼吸道通畅，心电监护。嘱病人绝对卧床休息10～12天，避免搬动。溶栓治疗者注意观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血点，有无腹痛、头痛等症状。呼吸心搏骤停者，立即配合医生进行心肺复苏和人工通气。

　　2 结果

　　见表1。表1 骨盆骨折围术期肺栓塞发生情况

　　3 讨论

　　3.1 肺栓塞发生的原因 创伤致血管内膜损伤、手术、缺少活动、麻醉、肥胖等，都与肺栓塞的发病有关。表1显示，术后1周是肺栓塞的高发期，建立功能锻炼记录表很有必要，术后1周每班护士都要督促病人进行锻炼，术后第2周可每日督促病人进行锻炼，并做好记录以此来提高护士工作的责任心，同时也是预防血栓的有效方法。住院期间短期内多次手术的，肺栓塞发生率高，本组病例有2次或2次以上手术的病人是59例，发生肺栓塞2例，发生率3.38%，此类病人可列为极高危人群。本组3例肺栓塞都发生在卧床10天后，所以卧床期间的各项护理落实至关重要。2例肺栓塞是在变化体位的过程中发生，提醒护士在变化体位中可能造成栓子的脱落，告知病人避免突然坐起或变化体位，动作轻柔，注意观察，以便早期采取措施。全身麻醉超过半小时，就会降低血管张力，使血管内皮层受损，增大肺栓塞的风险，对全麻病人注意加强监护。另外，肥胖病人不容忽视，本组死亡的1例病人体重95kg。提醒管理人员加强风险管理，此阶段是护理重点，护理人员要有高度的责任心，发现问题及时解决处理。

　　3.2 早期预防干预，可降低患者出现肺栓塞的风险 预防肺栓塞重在预防下肢深静脉血栓。骨盆骨折多为暴力损伤，创伤和手术容易损伤静脉内膜，疼痛、患肢制动、肢体肿胀易造成血流滞缓，手术可使纤维蛋白原升高，血液呈高凝状态。而血管内膜损伤、血流滞缓、高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素。临床护士要增强预防和及时识别肺栓塞的意识，对病人进行全面评估，高度重视，加强宣教及监护，早期锻炼，制订详细的护理计划，采取预见性的护理措施，是减少肺栓塞发生和促进康复的关键。

　　3.3 预防性用药的探讨 术后病人机体高凝状态，易形成微小血栓，可预防性给药。笔者科室术后应用抗血栓药低分子肝素5～7天。国外学者认为，髋部术后预防静脉血栓的抗血栓药，时间为35天[5]。国内尚有争议，应用时间还需进一步探讨。

【参考文献】
  　1 周瑞珏，邱建国，刘逸菲，等.10例急性肺动脉栓塞临床分析.福建医药杂志，2002;24(6)：14-16.

　　2 杨佑明，于永林.骨伤科病人急性肺动脉栓塞.骨与关节损伤杂志，2003;18(2)：105-106.

　　3 张淑卿.洛阳正骨护理规范，北京：人民卫生出版社，2008:72-74.

　　4 赵继红，许文.31例带血管“π”型骨移植治疗膝部肿瘤的护理.护士进修杂志，2009;24(18)：1685.

　　5 张淑卿，赵剑梅，Vortrag-Dittmann .德国Asklepios医院髋膝关节置换护理流程.中国实用护理杂志，2009;3(25)：70-71.