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【摘要】 伴随医改步伐的推进，医疗保险的覆盖面正在不断扩大，并正逐步向全民参保的目标发展，其中医保中心、定点医院、医护人员与参保人员各个层面间的矛盾也日显突出了。其中主要围绕多层面的管理与被管理的矛盾，还包括医疗服务提供者与参保人员关于医疗合理性方面的矛盾，其中更有相互间利益分配的矛盾。正是在这样的背景下，我们尝试采用“临床用药辅助管理系统”，来探索医保监管的新模式，取得了良好的效果。
【关键词】 临床用药;抗菌药物;分级管理;医保;监管模式;辅助系统
2004年10月，由国家中医药管理局、卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用基本原则》，既为临床抗菌药物应用提供依据，也为医疗保险的用药监管提供了有利契机[1]。而伴随着医改步伐的推进，医疗保险的覆盖面的不断扩大，围绕着医保中心、定点医院、医护人员与参保人员各个层面间的管理与被管理的矛盾，应用过度与合理性之间的矛盾日显突出。临床用药辅助管理系统的开发，正是在这样的背景下，来探索医保监管的新模式，提供了解决各类矛盾的一种方法。
1 临床用药辅助管理系统
临床用药辅助管理系统(以下简称“系统”)，是在医疗信息化深入发展的基础上，利用信息化手段对临床用药进行干预性管理以及合理性辅助管理，从而进一步辅助临床按照药物使用的有关政策法规来实施药物治疗。
1.1 系统功能概述 该“系统”是在医院的医生工作站内，当医生下达有关药疗医嘱时，才实施监测、辅助提示和管理控制。其主要功能如下：
1.1.1 项目简要提示信息 临床医生在开医嘱或处方时，系统自动提示该药品相关信息(包含：费用等级、自付比例、报销金额、自付金额、给药说明等)。
1.1.2 医嘱即时性监控提示 医嘱即时性监控提示主要是在医生下达医嘱时，及时告知下达的当前医嘱是否存在不符合医院管理部门定义的使用范围，由医生根据患者的病情需要进一步做出决策。主要功能如下。
1.1.2.1 抗生素提示 临床医生在开抗生素医嘱时，如果不属于该职称所使用的抗生素，系统自动提示超权限，医嘱不能正常保存;另外，为满足临床抢救需要，一线医生可在规定时间范围内使用二线抗生素的临时医嘱，二线医生可在规定时间范围内使用三线抗生素的临时医嘱，超过时间范围后不可再使用;根据临床需要,管理者还可对某个科室的某个抗生素药品进行升级或降级处理。
1.1.2.2 患者费别变更提示 医生进入医嘱录入窗口时，系统自动提醒医生该患者的费别已经发生了变更，在下达医嘱的过程中应引起注意。
1.1.2.3 重要提示 临床医生在开医嘱时，如果为系统设置的重要提示药品,系统自动提示该药品为重要提示药品，医嘱不能正常保存。重要提示的设置非常灵活,可将某个药品设置为只对某个科室或某个身份、某个费别进行监控，设置条件可自由组合，充分满足了医院管理者的需求。
1.1.2.4 限门、限专、限二专或限工伤项目提示 医生在为医保病人下达医嘱时，系统自动监控当前医嘱是否属于限门、限专、限二专或限工伤医嘱，如果是系统会及时地提醒医生当前医嘱属于限门、限专、限二专或限工伤医嘱，如果医生给患者下达，不符合医保政策将会造成个人或科室扣罚。
1.1.2.5 贵重药品提示 医生在下达药疗医嘱提交时，系统自动监控当前医嘱是否属于贵重药品，如果是系统会及时地提醒医生贵重药品医嘱下达时请填写使用理由。
1.1.3 医嘱项目合理性应用监控 医生在下达医嘱完成之后，执行“保存”或“提交”时，系统自动对当天患者所有医嘱进行合理性应用监控。再次对医生开具的医嘱进行监控，使医嘱项目的合理性应用又多了一道防火墙。
1.1.3.1 三线抗生素监控 根据《抗菌药物临床应用指导原则》中“抗菌药物临床使用权限管理”规定，对二线、三线抗生素使用时，必须符合职称身份才能使用，系统根据当前医生的职称进行监控，如发现不符合职称用药情况，自动提示医生，有效地监督抗生素的合理应用。
1.1.3.2 抗生素数量监控 根据当天用药医嘱，统计抗生素数量是否超出医院管理部门定义的总量，如果超出系统自动提示医生调整用药方案。
1.1.3.3 自费项目监控 该功能有效地防止了医生因对医保政策的理解程度不同或宣讲力度不够，而造成需要自费的药品和诊疗没有事先告之患者的现象发生。系统在发现自费项目时，自动提示医生在使用之前有义务告知患者或其家属，并要求打印相应的“自费项目使用同意书”和填写使用理由，该理由的填写将被系统采集，提供给医院管理部门进行统计分析，从而使医院管理部门对医生医嘱的规范有了监管的工具。
1.1.3.4 自费项目打印 医生根据工作的实际情况，打印当前或以往的“自费项目使用同意书”给患者或其家属签字确认，一旦患者拒付医生可以拿出凭证说出理由。
1.1.3.5 限门项目监控 医保政策规定限门项目只能用于门诊患者，不能用于住院患者，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限门，自动提示医生调整给药方案，否则医嘱不能正常“保存”或“提交”。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
1.1.3.6 限专项目监控 医保政策规定限专项目只能用于相关疾病的适应证，不能用于其他疾病，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限专，自动提示医生当前患者的疾病是否与医保政策规定的疾病适应证相符，如有不符及时调整给药方案。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
1.1.3.7 限二专项目监控 医保政策规定部分二线抗生素药物必须与疾病的适应证相关，不能用于其他疾病，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限二专，自动提示医生当前患者的疾病是否与医保政策规定的疾病适应证相符，如有不符及时调整给药方案。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
1.1.3.8 限工伤项目监控 医保政策规定限工伤项目只能用于工伤患者，不能用于普通住院患者，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限工伤，自动提示医生当前患者是否属于工伤患者，如果不是及时调整给药方案。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
1.1.3.9 贵重药品监控 系统根据当前医嘱监控是否存在贵重药品，如果存在自动提示医生该药品属于贵重药品在使用前请填写使用理由，该理由的填写将被系统采集，提供给医院管理部门进行统计分析。有效地防止患者因经济负担过重引起拒付情况的发生。
1.1.4 医嘱监控结果采集数据统计分析 医生在下达医嘱的过程中，系统自动采集监控结果，供医院管理部门进行统计分析，所有的统计功能都是建立在后台数据采集的基础上，具体功能如下：(1)按科室统计监控结果情况;(2)按医生统计监控结果情况;(3)按监控项目统计监控结果情况;(4)按医生填写使用理由统计;(5)按科室医生抗菌药物使用情况统计;(6)按抗菌药物使用率排序统计;(7)按全院抗菌药物使用情况汇总统计;(8)按品种和用药次数统计全院科室抗菌药物使用前五位情况;(9)按品种和用药次数统计全院科室医生抗菌药物使用前五位情况。
1.1.5 数据维护 数据维护真正将主动权交给了医院，前台工作站的任何一个提示内容和监控功能，都由医院根据本院的实际情况进行定义、添加、修改或删除等。系统不会因政策性的变化或随着时间的推移，需要不停地修改、升级才能满足医院的需求，
1.1.6 系统参数设置 系统可以通过参数设置，开关需要启用的功能，并根据医院需求自定义相关功能提示信息，从而实现医院管理的不同需要。
1.1.6.1 费别设置 用于设置不同费别病人的监控内容。
1.1.6.2 系统参数设置 用于设置开启哪些监控项目及各监控项目的监控方式。 另外，点击监控项目右侧的按钮，可根据医院需要自定义各监控内容的提示信息。
1.1.6.3 抗生素使用级别设置 用于设置各医生的抗生素使用级别，选择抗生素的监控科室。
1.2 系统特征概述 (1)系统采用了成熟的JAVA技术开发，支持多种操作系统、多种数据库，具有良好的跨平台设计;(2)前台工作站与系统之间的通讯采用了常用的标准通讯协议(如：TCP、HTTP)和标准的XML数据传输格式，使得今后工作站部署简单，易升级，维护工作量小等;(3)系统提供了标准化的API接口(即动态连接库DLL)，适应国内所有HIS系统的嵌套，同时也满足目前比较流行的B/S结构的HIS系统;目前国内的HIS系统没有统一的行业化标准，因此要实现系统在不同HIS系统的嵌套，必须提供一个标准化的API接口给不同的HIS系统进行接口嵌套，从而实现系统功能的调用。 (4)系统引入了“软件网关”的概念，使得系统在异步通讯和负载平衡以及高并发运行时，系统性能的稳定性等方面得到了很好的解决，有效地预防了因系统功能嵌套，所带来的HIS系统运行不稳定等现象发生。(5)系统引入了“软件总线”的概念，使得基础组件与功能模块之间解耦合，实现了业务功能模块的热插拔等，从而有效地解决了因系统升级或功能修改，需要停止服务，影响临床业务系统的使用。(6)系统引入了“缓存”机制，有效地提高了访问速度、负载能力和高并发访问 。(7)根据《抗菌药物临床应用指导原则》文件精神，全面实现了抗菌药物的分级管理，将医生和抗菌药物均分为三级，可强制控制各级医生对抗生素的分级使用，防止了抗菌药物的滥用[2]。(8)将医保政策融入系统软件中，实现了医保病人医疗消费情况的自动监控，有效地保证了医保患者的合理消费，缓解了医保中心与医院、医保中心与参保人员、医院与参保人员和医院医保管理部门与医生之间的矛盾。(9)可根据医院管理者的需要对监控项目设置不同的监控属性，监控提示信息可自行定义，还可对不同类别的病人设置不同的监控内容，使用方便、灵活。
2 探索医保监管新模式的意义
2.1 医保监管现状和存在的问题
2.1.1 监管时机滞后 医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行扣款，而实质上，医保已对发生的不合理检查、用药支付医疗费用，扣款只是事后行为，而且只是对一部分被查到的不合理现象扣款，并未起到控制医疗费用的目的。医疗机构是为参保人员提供服务的主要场所，医保基金通过医疗机构所提供的服务数量和质量付给医疗机构。在市场经济条件下，医疗机构是一个经济实体，也会追求利益最大化，这就与医保“保证基本医疗”的原则相冲突，在追求效益与符合医保规定的权衡中，医疗机构往往会倾向于前者。同样，对参保人员的监管也存在上述的滞后性，由于参保人员种种原因造成的冒用医保卡、不合理要求的监督缺乏有效的控制手段。
2.1.2 监管的手段和指标有待改进 医保监管的手段和评价指标有待改进，依靠出院病历审核是医保监管的主要手段，但不应是唯一手段，而采用信息化监管手段和辅助管理系统，应成为医保监管的辅助手段。丰富监管手段、改进评价指标是提升监管合理性的重要手段。
2.1.3 医保监管队伍人员配置不足 医保监管队伍人员配置严重不足，以大连市为例，200余家的医保定点医疗机构，监管队伍只有20人左右，人员配备缺乏，监管力度可想而知。
2.2 有效的监管是医保政策的有力保证 医疗保险牵涉社会的方方面面，其中涉及社会矛盾的敏感层面，所以合理的医保政策，是保证矛盾各方面得到全面兼顾的唯一途径，而有效的监管正是这种政策落实的有力保证，监管不力，会影响政策的准确落实，带来不可预知的矛盾，影响着社会的稳定。
2.3 医保监管是医改进程的需要 医改方案的出台，3年内为支持五项重点改革投入8500亿元人民币，充分显示了政府对民生的关注。政府投入这么多资金，接下来的问题是这些资金是否能花在老百姓的头上，是否能让老百姓受益，这是医改方案中的重要的关键环节。为此，新的医改方案提出要开展政府购买服务和绩效考评，这是提高投入效率，让群众得实惠的有效措施。然而绩效考评作为重要的保障手段的落实，也就突显其重要性，所以加强监管正是保证医改顺利进行的有效手段。
3 医保监管的新模式
该系统在医院的运行，为医院和医疗保险对临床行为实施了有效的管理和辅助，尤其在提升医疗保险监管效能方便，发挥了突出的作用。
3.1 改变了监管的时机 该“系统”利用网络信息手段，对临床医嘱实时监测和监控，解决了医保合理性监管的滞后性，发挥了及时杜绝的功效，让监管工作更具科学性、主动性。设立医疗机构药品标准库，库中的所有项目为医保支付范围，超出该范围的项目由患者自费，这样可以防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，杜绝不合理收费。同时，可以根据医保规定做相应的程序设定，如限定处方的品种与剂量。对于超出医保规定的项目医保不予支付。通过网络的监控，实时发现违反医保规定的现象，并通过程序设定自动制止。这就免去了花费大量的人力、物力从事事后检查的弊端。
3.2 实现医保-医院级联监管 统一起医保监管与医院管理的目标，从而将利益矛盾的两个组织，寻求到管理目标一致的方向，使监管和管理的手段直达临床一线，发挥更加有力的效能。
3.3 监管与辅助结合，符合临床需要 该“系统”不但具有管理和监管的功能，还具有辅助临床的辅助功能，所以更容易被临床医护人员所接受。
4 应用的效果在经过阶段性运行，该系统已经发挥出了明显的效果。
4.1 经济效益 本系统在现有的HIS系统运行环境下完全满足要求，无需改造，只需一台PC服务器即可，成本低，同时它可以给医院带来良好的经济效益。本系统可自动监管医保病人范围外用药，它有效地防止了因医生对政策不了解而超范围用药的现象发生，从而更好地贯彻执行了《医保药品目录》，同时也避免了浪费，为医院节省了大量资金;另外，本系统还可对医保病人的合理消费情况进行实时监控，将医保政策融入系统中，减少了医保病人不合理费用的发生，从而减少了医保病人拒付、医保中心扣罚的现象，经济效益十分显著。
4.2 社会效益 本系统按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，全面实现了抗生素的分级管理，它防止了抗菌药物的滥用，提高了医院细菌性感染的抗菌治疗水平，保障了患者用药安全，减缓了细菌耐药性的发展，充分体现了“以病人为中心”的思想[3]。 本系统根据医保政策，自动对医院医保患者费用的合理应用进行监控，进一步缓解或解决了医保中心与医院、医保中心与参保人员、医院与参保人员和医院医保管理部门与医生之间的矛盾，从而构筑了一个和谐的医、保、患关系。 系统将政策性法规由静态的监督转向动态的监管，政策性法规的变化能够及时地反映到临床一线。医院管理部门的监管力度能够得到更好的发挥，医生更多的精力转向如何治疗患者当前的疾病中来，从而提高了医疗水平，加强了服务质量。
【参考文献】
1 张文波.浅谈如何发挥.医保中心在降低滥用抗菌药物中的监管作用.中国疗养医学，2007;16(4)：202-203.
2 李允武，金芝贵，吴飞华，等.抗菌药物合理使用动态监测分析系统的开发与设计.药学服务与研究，2009;9(1)：4-8.
3 卫生部、国家中医药管理局.抗菌药物临床应用指导原则.2004;10.