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【摘要】 目的 已经有越来越多的事实说明厌氧菌是骨伤科感染的重要病原菌。由于我们平常未开展厌氧菌培养技术,目前只开展需氧菌培养与检测技术,致使许多“无菌生长”标本的患者,抗感染治疗效果不佳,为了今后更好地服务于骨伤科临床,配合临床医师做好抗感染治疗工作，我们做出此次调查、实验、统计报告。 方法 将送检的标本有氧条件下37℃培养24h，经过观察菌落形态、革兰染色、生化鉴定等步骤，依据卫生部第三版《全国临床检验操作规程》的要求操作，确定细菌种属。结果 我们四年时间共做需氧菌细菌培养5266例，有细菌生长的2949份，占56%;无细菌生长的2317份，占44%。 结论 (1)开展厌氧菌培养技术在骨伤科医院非常必要;(2)骨伤科医院未开展厌氧菌培养技术的原因分析，有六条;(3)目前开展厌氧菌培养技术的主要难题，有四条;(4)笔者的几条建议和措施，有三条。
【关键词】 骨伤科;厌氧菌;抗感染治疗
厌氧菌广泛分布于自然界及人体全身的各个部位[1]，通常作为正常菌群存在于人体各个部位，所有的黏膜表面均布满了厌氧菌和非厌氧菌，在感染性疾病中，厌氧菌感染占有相当大的比例，尤其是深部感染，厌氧菌与需氧菌的比例为1000:1[2]，已有越来越多的事实说明厌氧菌是骨与关节感染的重要病原菌。由于我们平常未开展厌氧菌培养技术,目前只开展需氧菌培养与检测技术,致使许多“无菌生长”标本的患者,抗感染治疗效果不佳,为了今后更好地服务于骨伤科临床,配合临床医师做好抗感染治疗工作，我们于2006年1月—2009年12月共做细菌培养标本5266份，有细菌生长的标本2949份，占56%;无细菌生长的标本2317份，占44%,所占比例不少,并对实验结果进行统计、讨论、分析，现在报告如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源及方法
本医院为三级甲等大型骨伤科专科医院，本实验标本包括伤口分泌物、脓液、穿刺液、血液、死骨等，共作细菌培养5266例标本，其中伤口分泌物标本2530例，占48.0%;脓液标本1681例，占31.9%;穿刺液标本790例，占15.0%;死骨标本89例，占1.7%;关节液标本47例，占0.9%;尿液标本73例，占1.4%;血液标本56例，占1.1%。
1.2 实验材料
(1) 37℃培养箱;(2)培养基：血琼脂平板和普通琼脂平板;(3)Forturm-2000型全自动微生物鉴定分析仪;(4)无菌棉拭子试管。
1.3 方法
将送检的标本接种于血琼脂平板上，有氧条件下37℃培养24h，经过观察菌落形态，革兰染色，依据2006年卫生部版发的《全国临床检验操作规程》，进行生化鉴定，用Forturm-2000型全自动微生物鉴定分析仪，确定细菌种属。
2 实验调查结果
我们于2006年1月—2009年12月四年时间，共做需氧菌细菌培养5266例，有细菌生长的2949份，占56%;无细菌生长的2317份，占44%，所占比例不少，细菌培养结果见表1。表1 需氧菌细菌培养结果由表1我们可以明显地看到，有细菌生长的标本总计2949例，占56.0%;无细菌生长的标本总计2317例, 占44%,暂且称“无菌生长”，其中伤口分泌物标本未培养出细菌例数860例,占34.0%;脓液标本未培养出细菌例数850例,占50.6% ; 穿刺液标本未培养出细菌例数346例,占43.8%;死骨标本未培养出细菌例数52例,占58.4%，关节液标本未培养出细菌例数25例,占53.2%;尿液标本未培养出细菌例数26例, 占35.6%;血液标本未培养出细菌例数26例,占46.4%。
3 分析与讨论
3.1 开展厌氧菌培养技术在骨伤科医院的必要性
由表1可以看出，如果不做厌氧菌培养，则约有接近半数以上(占44.0%)的病原菌不能被及时发现，这种感染以往由于未做厌氧菌培养，需氧菌培养阴性而被误诊为无菌脓肿。由于厌氧菌感染常为多菌性，不仅细菌协同现象值得注意，而且厌氧菌中最多见的脆弱类杆菌能产生β酰胺酶，它能显著降低病灶中青霉素的浓度并将其灭活，采用抗生素治疗时必须加以考虑[3]。厌氧菌感染的临床特征有四：(1)厌氧菌感染多为慢性感染;(2)厌氧菌感染多为混合感染;(3)厌氧菌感染多为内源性感染，即感染是由宿主自身的菌群引起的;(4)厌氧菌感染多发生在黏膜或其邻近部位。厌氧菌感染的形式多种多样，骨伤科医院如果不开展厌氧菌检查，将导致骨伤科临床医生对疾病感染的盲目用药，过去人们认为的“无菌性”感染病例，许多病例是由于未检测到厌氧菌而得出的错误结论。厌氧菌的感染经常与需氧菌或兼性厌氧菌一起引起的混合感染。需氧菌的生长、繁殖消耗了环境中的氧气，更有利于厌氧菌的生长。此种协同感染常常加重感染。如果实验室仅做需氧菌和兼性厌氧菌检测，或在厌氧菌检测时厌氧条件不合格，导致漏报厌氧性病原菌， 不仅不能及时明确诊断，临床上没有采取针对厌氧菌感染的措施，将影响抗感染治疗效果。
此外，厌氧菌感染既往多以经验用药为主，但随着抗菌药物的广泛使用，厌氧菌的耐药谱不断变迁和耐药性逐年增高，如甲硝唑耐药率约为5%～10%[4]，其他治疗厌氧菌感染的抗菌药物的耐药率也有明显增加,单靠经验用药已无法取得满意的治疗效果。创伤促使病人易发生多菌性骨髓炎或败血性关节炎，复合性骨折为需氧菌和厌氧菌进入伤口和引起感染创造一种临床环境，复合性骨折的现代细菌学研究没有提到厌氧菌在这种伤口中的作用，但厌氧菌可以从复合性骨折引起的慢性骨髓炎病人，或者是有死骨的病人标本中分离出来[5]，由此可见，在骨伤科临床上开展厌氧菌检查和厌氧菌药敏试验，为临床医师提供抗菌药物使用的依据，显得尤为必要。
3.2 骨伤科医院未开展厌氧菌培养技术的原因分析
3.2.1 骨伤科临床医师对厌氧菌引起的感染意识淡薄
在抗感染治疗的过程中，临床医师把主要目标和精力放在需氧菌的培养上，淡薄了对厌氧菌的重视，特别是对一些需氧菌培养阴性而被误诊为无菌脓肿的病例，未考虑厌氧菌的感染因素，影响了抗感染治疗效果。
3.2.2 厌氧菌培养技术复杂，成本高
由于开展厌氧菌培养与检测技术，设备要求高、培养操作技术复杂、培养报告时间长等因素造成成本高，许多医院管理者和技术工作人员不愿开展厌氧菌检测技术。
3.2.3 临床医师经验用药已成习惯
长期以来，由于医疗条件和区域的限制，骨伤科医院懂厌氧菌培养技术的人不多，有的甚至没有这方面的设备，以致临床医师在抗感染治疗时，不能做厌氧菌培养及药敏试验，而养成经验用药的习惯，也会影响抗感染治疗的效果。
3.2.4 患者的因素
由于骨伤科医院的就医者多数为体力劳动者，约70%以上为农民，厌氧菌培养技术收费较高，在某些医院有一部分病人，虽然医师开了培养申请单但患者自己放弃不做。
3.2.5 厌氧菌培养技术阳性率低、出报告时间长
由于某些医院检验科条件差、设备困乏、检验队伍比较薄弱，检验人员的知识更新慢，与外界的信息沟通和学习的机会少，加之有些标本采集不合格，影响了厌氧菌培养报告的准确率，降低了阳性率，延长了检测时间。
3.2.6 微生物检验人员与临床医护人员的沟通不到位
检验人员学习临床知识，也有助于对检验结果做出正确的判断和解释[6]，临床与检验脱节现象 在日常工作中陈旧的观念制约了检验人员主动与临床医师进行及时、有效地双向沟通，因而导致临床医师不了解厌氧菌而不重视厌氧菌的检验。
3.3 目前开展厌氧菌培养技术的主要难题
(1) 设备要求高，成本高。大多数实验室不具备，如厌氧菌手套箱、厌氧菌培养基、厌氧菌鉴定系统的仪器等。(2)培养操作技术复杂。大气中的氧对厌氧菌有毒性作用，需要尽量减少厌氧标本在空气中的暴露时间。因此，厌氧标本需要用厌氧袋等特殊厌氧装置尽快运送，实验室接收标本后需要在30min内处理完毕，厌氧菌的初代培养需要选用多种选择性培养基，培养基必须新鲜配制，且使用前需要预还原等。整个操作过程复杂，任何一个环节失误即可导致试验失败。(3)厌氧菌培养报告时间长。厌氧菌实验室检查一般需要数天，临床不能得到及时有效的反馈信息，因此可能失去最佳时机，故临床送检的积极性不高，进一步影响厌氧菌实验室检查的常规开展。(4)某些骨伤科临床医生凭经验认为甲硝唑是治疗厌氧菌感染的不二选择，无需进行厌氧菌检测培养，但需要说明的是，近几年来已出现厌氧菌的甲硝唑耐药菌株，单一凭经验治疗的药品已无法取得满意的治疗效果，必须进行厌氧菌培养和药敏试验，选用效果良好的抗菌药物。
3.4 笔者的几条建议和措施
3.4.1 更新观念，提高认识，引进设备
加强骨伤科医院微生物实验室的检验设备，必须考虑引进厌氧菌培养设备和技术。首先，医院的管理者和检验科主任、工作人员必须更新观念，重视厌氧菌的培养，通过各种方式，如公告栏、院内网及院报等途径宣传厌氧菌检验在骨伤科临床的重要性，定期在院内开展有关厌氧菌及微生物学检验的新进展、新技术以及标本采集等方面的讲座，让医护人员充分了解厌氧菌培养及微生物检验的工作要求及临床意义。
3.4.2 加强人才培养，提高业务素质
骨伤科医院微生物室不仅需要先进的仪器和设备，更需要具有责任心强、专业技术过硬、虚心好学、爱岗敬业的微生物学检验人才。(1)选派事业心强、虚心好学、年轻有为的骨干到高一级医院进修、学习，掌握先进的理论知识和操作技能，培养学科带头人。然后把所学的知识和操作技术运用到实践中，在工作中开展传、帮、带活动，带动全科人员整体素质的提高。(2)多参加各种学习班、培训班， 掌握、了解国内外厌氧菌培养及微生物检验的新进展、新技术。(3)博览群书和微生物期刊、杂志，通过学习和讨论等方式认真探讨有关厌氧菌培养及微生物检验的实际问题，以提高检验报告的准确性和减少病原菌的漏检率。
3.4.3 加强微生物工作人员与临床医护人员之间的相互交流与合作
临床医师经常提出厌氧菌培养及微生物检验出结果时间长、结果与临床不符、阳性率低、污染严重等问题。而微生物实验室却对临床的经常问题不太重视，解决这些问题主要做好以下两条工作：(1)微生物室工作人员主动与临床医护人员联系。从微生物室的特点和留取厌氧菌培养标本的要求出发，规范各类标本采集要求和注意事项，影响检验结果的因素和预防措施，标本采集要求和运送要求及检验项目的临床意义等印成检验手册发给各临床科室，让医护人员有章可循，规范标本采集工作，保证检验分析前质量，减少检验报告结果的误差。遇到特殊情况及时和主管医生联系，并做好记录;对于不合格的标本应及时通知临床医师、护士重新留取并及时送检避免放置时间过长而影响病原菌的检出率。(2)加强微生物检验人员和临床医师之间的互相学习。检验人员学习临床知识，对实验结果作出正确的解释，并对临床抗感染治疗提出建议，并参与感染性疾病的预防、监测。临床医师也应了解一些检验的知识，了解正确采集标本对检验结果的重要性，以便正确理解分析检验结果，更好地为病人服务。
【参考文献】
1 张军民，周贵民.厌氧菌血培养仍是值得重视的问题. 中华检验医学杂志，2005;28：979-998.
2 Nagy E, Urban E, Soki J,et al. The place of molecular genetic methods in the diagnostics of human pathogenic bacteria. Aminireview Acta Microbiol Immunol Hung,2006;53:183-194.
3 许淑珍，马红平.临床厌氧菌检验应与时俱进. 中华检验医学杂志.2002;5(3)：134.
4 Erwin ME,Fix AM,Jones RN .Three independent yearly annlyses of the spectrum and potency of metronodazole:a multicenter study of 1108 contemporary anaerobic clinical isolates .Diagn Microbiol Infect Dis ,2001;39:129-132.
5 苏建荣,马纪平.开展厌养菌检查的重要性.中华检验医学杂志,2007;30:12-13.
6 丛玉隆，秦小玲.检验科管理中的几个问题与对策.中华检验医学杂志，2003;26:649-651.