附属医院临床教学面临的困难与对策

【摘要】  综合性大学附属医院是集医疗、教学、科研为一体的医院，兼有救死扶伤和教书育人两项职能，但临床教学的现状却不容乐观，本文对综合性大学附属医院临床教学所面临的困难进行分析，以期找到提高综合性大学附属医院临床教学质量的途径。

【关键词】  附属医院;临床教学;困难与对策

　近年来，随着高等教育的改革，一些医学院校纷纷与其他高校合并成综合性大学，医学教育成了综合性大学的重要组成部分，其目标是培养高起点、高水平的高级研究型医学人才和高级临床医学人才。因此，附属医院所承担的临床教学质量，直接关系到高级医学人才的培养和医学的发展。 从表面上看，综合性大学拥有强大的临床师资力量、现代化的大医院、优质的生源等优势，教学质量应该不成问题。但是，随着科研及综合排名的日趋重视，医学教学工作尤其是临床教学质量出现了一定的滑坡 。

　　1 附属医院临床教学面临的困难

　　1.1 医学教育的特殊性未引起学校管理者的重视

　　部分学校管理者没有意识到医学教育与其他学科的差异，导致部分政策“一刀切”，影响了临床教学的顺利开展。比如过分的扩大招生，就不适合医学教育的实际情况。医学院校招生规模的大小，必须考虑临床教学能力，如附属医院的床位数、可用于教学的病人病种数、合格教师的数量等都是临床教学能力的决定因素，不根据实际情况一味扩大招生，就会严重影响临床教学的质量。

　　1.2 考核评价体系不够完善

　　1.2.1 在教师方面

　　临床工作及科研工作被作为考核教师及临床医师的主要标准及职称晋升的主要依据，教学工作所起的作用微乎其微，从而严重削弱了教师参与临床教学的积极性。

　　1.2.2 在学生方面

　　我国现行的人事分配制度，如双向选择、自主择业等干扰了毕业生一心一意参加毕业实习，考研和就业占据了学生的很多时间和精力，一些学生认为只要出科考试及格即可，不必花费太多精力，在临床实习过程中缺乏积极、认真、主动的态度，加之科室及有关部门对学生的监督、考核力度不够，使学生在学习上缺乏压力和动力，极大地影响了学习效果。

　　1.3 病人对实习生行医存在排斥感

　　随着医患关系的日益紧张，病人对实习医生进行的问诊、检查、开处方有着极大的排斥感。由于担心被误诊或漏诊，实习医生被允许在病人身上实践的机会越来越少。即使由带教教师边做边讲解，也会由于浪费病人时间或涉及病人隐私而导致病人不乐意配合。

　　1.4 医疗法规不够完善

　　目前的法律法规缺少针对实习医生可从事的临床诊疗活动、书写医疗文书等的明确规定及相关说明，使学校、医院和带教教师在临床教学工作中感到茫然，影响了临床教学质量。另外，由于实习生尚在学习阶段，对体检、操作都处在一个练习阶段，容易出现因技术不熟练给病人增加痛苦而受到投诉的情况，而按照规定实习生的一切差错都由带教老师承担，致使教师不敢放手让学生诊疗病人。

　　1.5 其他不利因素

　　如市场经济导致医院科室各项工作都与经济效益挂钩，使临床教学工作成为医务人员的额外负担;又如不断发展的高科技在提高医疗诊疗水平的同时，使医疗越来越依赖于器械，从而使医学初学者的动手机会越来越少。

　　2 提高附属医院临床教学质量的对策[1，2]

　　2.1 重视并加强附属医院的建设

　　作为学校的重要组成部分，附属医院是临床教育的主要场所。学校要重视附属医院的建设与发展，给附属医院更多的自主权，以充分发挥附属医院开展临床教学的积极性。加大投入是改善临床教学效果的重要手段，综合性大学和附属医院应增加对临床教学人、财、物的投入，为提高临床教学质量奠定基础。

　　2.2 完善相关法律法规

　　我国现行的医疗规章制度对医学生具体可从事哪些诊疗工作的规定不够完善，这不仅影响了教学和医疗质量，而且还使临床实践教学的合法性成了问题。因此，在保障患者权益和遵守医疗常规的前提下，相关部门应当对实习医生的诊疗处置权、书写医疗文书的法律效力、差错责任承担等作出具体规定，以保障临床实践教学工作合法、有效地进行。

　　2.3 健全临床教学管理体系

　　2.3.1 注重临床教研室的建设

　　健全的临床教研室对于组织教师，发挥集体力量，加强教学与科研工作有着积极的作用，因此要加强教研室的建设，以充分发挥其作用。

　　2.3.2 制定临床教师带教规范

　　俗话说，“名师出高徒”，临床教师的言传身教非常重要。在教学过程中，有些临床教师自身操作不够规范，导致学生出现同样错误的现象屡见不鲜。因此，必须制定严格的带教规范，规范教师行为以确保教学质量。

　　2.3.3 加强“三基”考核

　　“三基”指基本知识、基本理论、基本技能。目前，临床基本操作教学中经常出现盲目性、随意性和缺乏理论指导等弊端 。因此在临床教学过程中，教师必须将理论和实践相结合，使学生既有扎实的理论基础，又能将理论运用到实际操作中去。最终学生的临床基本技能必须进行严格的训练并通过考核。

　　2.3.4 推行量化管理

　　建立一套完善的量化“教”与“学”的标准[3]，从数量和质量上保证临床实习任务的落实和完成。考核内容可包括医德医风、理论知识、工作能力、临床诊疗常规操作、临床思维等，要求理论和实践相结合，防止考核形式化。

　　2.3.5 利用标准化病人、模拟病人，开发虚拟医院[4]

　　标准化病人可以弥补临床病例不足或特殊病人实体检查带来的不便。模拟人的应用为医学生的医疗操作提供了更多的机会，模拟人皮肤弹性和质感与真人几乎一模一样，可供学生实习前进行体检练习和进行有创操作如胸穿、腹穿等。另外，在教学中可考虑采用虚拟现实技术，把医院的环境特征体现在学习环境中，如将医院人物、建筑及诊断、治疗场景等展现在计算机的屏幕上，供师生随时学习、辅导和仿真操作。

　　2.3.6 争取科室的支持和病人的配合

　　附属医院的临床各科室要全力支持和落实教学安排，认真执行教学任务，保证教学质量。同时告知在不影响病人病情、不损害病人利益的前提下从事教学工作，求得患者及其家属的理解、配合与支持，减少误会和矛盾，减少医疗纠纷。

　　2.4 建设临床教师队伍

　　2.4.1 强化教学意识

　　临床带教老师的责任感和工作积极性是做好临床教学工作的重要保证。强化临床教师医生的教学意识，明确工作职责和范围，将对提高教学质量起到积极作用。学校和附属医院可以考虑将临床教学工作作为晋升和岗位聘任的考核指标。

　　2.4.2 提升教师的业务水平

　　一位好医生未必是一位好老师，许多带教老师虽然有高学历和丰富的临床经验，但对教学却缺乏经验，对临床知识的讲解生硬乏味，不清楚“教什么”“怎么教”。可通过小讲课培训、PBL培训[5]等，再经过讲课技能、临床技能、医德医风等综合考查后择优上岗，保证带教的质量。要经常更新、完善知识结构和技能，掌握现代教育技术，学习新的教学手段和方法。

　　2.4.3 加强对教师的考核

　　坚持以“学生为主体，教师为主导”的原则，确定科学合理的教学评估指标，对授课教师的思想素质和教学效果进行公平的评价，对优秀教师要有切实可行的激励政策。

　　2.5 加强对实习生的教育与管理

　　2.5.1 做好实习动员

　　进入临床实习和在课堂上课相差甚远，在医学生进入临床前，应切实做好动员工作，使他们对临床先有一定的了解和思想准备，知道实习的目的是什么、实习的具体安排、实习要做些什么、碰到问题如何解决，可以请已经经历实习阶段的上届学生进行讲解，让即将进入临床的医学生有切实的感观认识。

　　2.5.2 严格实习纪律

　　综合性大学的生源都十分优质，但在教学检查中，却有相当一部分学生临床操作成绩不理想。其中一个重要的原因就是实习生把大量的时间和精力花在了考研和找工作上。因此，必须建立包括请假制度在内的一系列有效的管理制度。

　　2.5.3 鼓励相互交流，制造良好氛围

　　良好的学习氛围对一个医学生的成长至关重要，鼓励学生相互间多交流沟通，可以激发他们对知识的渴求和竞争意识，比如一个同学今天成功做了腰穿，其他同学势必跃跃欲试，并且会交流心得，这样医学生可以在良好的学习风气中共同向上。

　　2.5.4 加强医德教育

　　随着社会主义市场经济体制的建立和医疗体制的不断改革，医学在内涵、理念及形式上都在接受着前所未有的巨大冲击，而当代医学生的价值观也随之发生着变化。因此，对处于当前严峻医疗形势下的医学生的价值观教育显得极为重要，要结合实际，对学生进行理论教育，引导他们树立正确的世界观和人生观，树立全心全意为人民服务的思想和救死扶伤的人道主义精神。 虽然目前综合性大学临床教学存在着一些问题，但我们相信，综合性大学拥有的良好的学术氛围、广泛的学科交叉、高水平的研究，优质的生源等等，对于培养适应时代需要的高素质的医学人才十分有利，而附属医院的临床教学质量也将得到全面的提高。 基金项目：复旦大学附属华山医院教学改革研究项目(09HJ018)

【参考文献】
  　1 赵金秀,叶旭军.综合性大学附属医院提高临床教学质量的思考.中华医院管理杂志,2003,19(9):555-558.

　　2 陈自强,颜伟,孙梯业，等.综合性大学附属医院临床实践教学的现状与对策.中华医学教育杂志, 2006, 26(4):65-68.

　　3 王磊,刘倩.量化管理模式对提高医学生临床实习效果的研究.中国高等医学教育，2009，(12):3-4.

　　4 王锦帆,达建,薛宇.“模拟诊疗”在实习教学和考核中的应用及意义.医学教育,2002(3):36-37.

　　5 杨茂伟,郭宝磊,钟一帆，等.PBL教学模式在骨科创伤学临床教学实践中的应用.中国现代医学杂志,2008,18(22):3387-3389.