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【摘要】 医院运用“目标管理法”，将目标考核体系建设与医疗实际紧密结合，通过“建立—实施—改进—评估—持续改近”的科学方法，达到经营管理科学规范、全员责任观念和执行力增强、医疗技术和服务水平提高、经济效益和社会效益进步的目的。
【关键词】 目标考核;提升绩效
医院作为医疗行业的主体，经营管理的好坏，直接影响到医疗和服务水平。实现医院健康持续有效发展，必须探索和实施符合时代要求、具有自身特点的医院目标考核体系，并在医疗实践中不断改进和完善，达到规范医院经营管理、降低经营成本，提高经营效益，提升服务水平，增强医院运行活力的目的。大庆油田总医院通过四次改进医院目标考核体系，医院经营管理、医疗技术、医疗服务、医德医风建设及后勤保障等各项工作走上了科学规范的轨道，两个文明建设水平不断提高，成为同行业学习的楷模。
1医院考核体系的沿革
大庆油田总医院是油田的企业医院、大庆市最大的三级甲等医院，拥有床位近2000张，职工2405人，年门诊量212万人次。多年来，医院在油田企业的领导下，不断适应医疗形势需要，逐步加强医院考核体系建设。特别是从20世纪90年代以来，全员逐步从不计成本向追求效益转变，从单纯注重经济效益向社会效益和经济效益同步增长转变。医院的目标考核方式、考核内容不断发生变化，以适应医院健康持续发展的需要。 总医院目标考核体系的沿革如下。
1.1院科二级核算方案2002年以前，医院的核算方式是院科二级核算。该方案是一种“通过与科室收支相挂钩的方法，以提高医疗收入为目标”的考核体系。该核算方式是在全院临床和医技科室中按月核算医疗收入和支出，根据核算结果计算科室效益，即：效益=科室医疗收入-科室成本，最后根据效益总额按一定的比例计算效益工资。医院的这种考核办法，实现了收支结构的合理调整，起到了预期的积极作用，同时通过将各项收入、耗材和支出细化到科室，明确了各科室管理责任，能够准确地制订科室目标责任制，避免了考核指标长期不变，提成比例模糊不清的不足。但是，因为此方案仅以经济指标为参考，是单一的核算方式，并没有兼顾医疗质量、管理水平、科室建设等多方面的因素，无法全面、客观地评价科室的总体情况，存在一定的片面性。
1.2关键绩效考核方案2002年，医院针对院科两级核算方案存在的弊端，开始推行关键绩效考核方案。该方案是一种“通过对关键绩效指标控制管理的方法，实现降本增效的目标”的考核体系。该方案的基础是全成本核算，通过成本核算，合理地控制医疗成本。考核内容主要包括经济指标、任务指标、质量指标和综合指标，并将各项指标分为考核指标(出院病人数、门诊诊疗人次等)和控制指标(药品比例、材料支出比例、医保患者人均费用等)，重点对控制指标严考核、硬兑现。该方案将科室药品收支不纳入考核，对市政、企业医保患者分别实施单病种费用核算控制和人均费用定额控制，对辅助科室的成本进行费用定额，并加强了对欠款、退费的控制力度，实行质量和服务缺陷责任追究制度。推行这种考核办法后，一方面，临床的成本意识进一步增强，有效控制了卫生材料支出，减少了可变成本的数量;另一方面，患者的医疗费用得到有效控制，保持在医保部门规定范围内，患者平均住院天数也缩短到2008年的8.53天，床位使用率提高到99.27%。关键绩效考核方案虽然见到了明显成效，但随着医疗机构改革进程的不断深入，其弊端也逐步显现。如方案强调“收减支”，容易促使医务人员诱导患者过度消费;各科室经济效益的不同，易带来员工工作积极性的差异;科室注重增加医疗收入，容易忽视全面管理和职工素质的提升，等等。
1.3综合目标考核方案2009年医院在关键绩效方案的基础上，制订了综合目标考核方案。该方案是一种“通过取消以提成比为主要指标，建立以工作量指标、工作质量指标、缺陷指标为一体”的考核体系。该方案考核的主要指标中，重点取消了提成比，不再片面的突出考核科室的经营能力。并将各科室划分为手术科室、非手术科室、医技科室、不考核科室、行政管理(机关、辅助科室)、后勤服务及门诊相关科室，分别对质量、经营、技术、服务、医德医风等各方面工作进行量化考核，是对科室的工作能力、劳动强度、风险系数、服务水平、工作态度等多方面的综合评价。由于综合目标考核能够综合地反映各科室的管理水平，不再突出经济效益，而是注重两个效益并重，进一步调动了医护人员的积极性，有力促进了医院各项工作协调健康发展。该方案运行期间，医院医疗收入、门诊量、出院病人数和住院手术例数均以10%以上的速度上涨，患者平均住院日缩短为8.10天，术前待床日降低到2.69天，各项指标均向良好的态势发展。但随着医院管理的不断深入，该方案也先露出其许多弊端，如科室收入复式计费方案不够科学，材料管理流程不够理顺、成本控制需要加强等等。2011年，医院针对管理上的薄弱环节，推出现行的管理方案—医院贡献率考核方案。
2医院贡献率考核方案
该方案是一种“以提高工作效率和质量、杜绝医疗缺陷、实现医护人员的自身价值为重点，以降低医疗服务成本、减轻患者经济负担、提高社会满意度为目的”的考核体系。该方案从以往注重社会效益、较少考虑个人目标转化为以社会效益为主、兼顾经济效益，综合考虑个人、单位、社会之间的利益关系。使医院考核更具科学性。
2.1考核指标的量化
2.1.1临床科室量化为医疗结余、医院贡献率、药品比例、卫生材料比例、甲级病案率、出院病人数、床位使用率、服务质量指标。
2.1.2医技科室量化为医疗结余、医技任务量、药品比例、卫生材料比例、投放药品数量、服务质量指标。
2.1.3门诊及相关科室量化为医疗结余、医院贡献率、门诊诊疗人次、药品比例、卫生材料比例、手术例数、收款额度、服务质量指标。
2.2考核指标的权重临床科室指标的权重为：医疗结余指标占30%、医院贡献率指标占25%、药品比例指标占15%、卫生材料比例指标占10%、甲级病案率指标占5%、出院病人数指标占5%、床位使用率指标占5%、服务质量指标占5%。医技科室指标的权重为医疗结余指标占50%、医技任务量指标占20%、卫生材料比例指标占20%、服务质量指标占10%。门诊及相关科室指标的权重为医疗结余指标占30%、医院贡献率指标占25%、门诊诊疗人次指标占10%、药品比例指标占20%、卫生材料比例指标占10%、服务质量指标占5%。
2.3考核指标的兑现(1)兑现系数=∑(各科室各项指标完成率×各项指标对应的奖金分配权重)。(2)兑现人均额度=奖金竞奖总额∑各科室计奖系统各科室计奖人数 ×相应科室计奖系数。(3)兑现总额度=人均应得奖金×相应科室计奖人数-缺陷指标。
2.4方案的关键环节
2.4.1注重“医院贡献率”考核该考核方案的关键是提出了“医院贡献率”(检查开单收入占总收入的比例)考核指标，该指标计算公式为：医院贡献率=间接医疗收入/医疗收入×100%。医院将医疗收入分为直接医疗收入(包括床位收入、挂号收入、药品收入、治疗收入、手术收入、输血收入、输氧收入、材料收入和监护费、护理费等其他收入)和间接医疗收入(包括医技检查收入、影像检查收入和化验收入)两部分，其中用直接医疗收入来计算结余额度，用间接医疗收入来计算医院贡献率。
2.4.2注重体现科室真实收入方案取消了医院沿用多年的复式计算法(即开单和检查收入分别全额计入双方科室收入)，实行非复式计算法(开单科室不计收入)。真实、客观的反映科室的经营状况，有利于科室的良性运行和发展。
2.4.3注重强化成本管理一方面，医院以“五项费用”控制(招待费、差旅费、办公费、出国人员经费、会议费)为主线，强化可控成本的控制力度。如在临床路径的基础上，开展单病种成本核算，有效地控制可变成本;另一方面，建立二次出库管理系统，从各项消耗材料的申报计划、科室领取到患者使用实行全程化网络管理，达到透明、清晰，有效地杜绝了消耗材料的流失和浪费现象。
2.4.4注重强化缺陷控制配套出台了一系列缺陷控制的制度和措施，如制定医疗缺陷警示制度和服务缺陷警示制度，通过下发警示单、离岗到医务和纪检部门学习、与本人晋职晋级和先进评选挂钩等方式，督促医护人员增强质量意识，减少医疗缺陷的发生。
2.4.5注重医疗费用控制一方面，对医保患者人均麻醉费用进行定额控制，进一步减少患者经济负担;另一方面，调整了各项考核指标所占的权重，特别加大了药品中比例的控制。规定了各核算科室药品比例指标和卫生材料比例指标总额原则上不超过80%。结余指标所占的权重由50%降低为30%，其余各项考核指标所占的权重基本不变。此外，该方案对机关实施综合服务质量评价考核制度，并针对医院各专业分化的实际，进一步细化了核算单元，将月考核季兑现改为月考核月兑现。
2.5方案的实施效果
2.5.1职工积极性得到增强通过贡献率指标的考核，能够准确分析、评价医护人员对医院发展的贡献，并发现各种问题与不足，强化了大家的主人翁意识，同时保护了医生开单检查的积极性，保证了诊疗质量，促进了医院整体效益的提高。
2.5.2医疗质量得到提升通过强化缺陷控制，加强对临床护理工作的质量管理，注重感染控制，实行“零缺陷”质量工程，增强了医护人员的质量意识，大家能够针对影响医疗质量的关键环节，采取有效措施防止医疗差错。如完善医疗技术准入制度，建立医务人员上岗准入制度和监督机制;强化对临床合理用药的日常指导和监督，使用“手术安全核对表”等等，有效地防止了医疗缺陷的发生。
2.5.3扭亏为盈的科室增多通过取消复式计算法，使化验费、检查费、手术费等收入项目更加真实，客观地反映了科室的经营状况，有利于科室发现经营管理存在的问题，促进了科室良性运行和发展。医院81个核算单元，原有18各核算单元亏损，通过实行贡献率考核，仅有5个核算单元出现实际亏损，亏损比例下降16.05%。
2.5.4患者费用进一步降低通过加大药品比例控制和人均麻醉费用定额控制，进一步降低了医保患者的人均费用，对控制药品比例的过快增长起到了有效的制约作用。其中，油田企业特殊医保患者住院平均费用同比上年下降1188元，降幅为9.59%。
2.5.5医疗服务成本不断下降通过严格考核，促使医护人员严格控制一次性卫生材料的使用，自觉选择性价比较好的高值卫生材料，并在细节上节省每一分成本支出，如采取硒鼓灌粉重复使用、打印纸双面打印等措施降低计算机耗材成本，等等。2010年医院在人力成本不断增加的情况下，卫生材料所占的成本为21.98%，连续五年呈下降趋势。
2.5.6医院经营能力继续提高医院在诊疗空间受限的情况下，主要经营指标继续大幅攀升，门诊量连续6年占据省内第一名，达到212万人次，出院病人量、手术例数、医疗收入等主要指标也呈两位数增长，全年劳动生产率达到35.16万元，连续五年呈上涨之势，社会满意率达97.76%，实现了经济效益和社会效益的双丰收。
2.6方案的改进方向经过多年的修订和完善，医院的考核体系日趋规范和科学，但针对不同专业间的劳动强度和风险系数评价在考核中还未体现，这是影响医护人员积极性和制约医院发展的一个弊端，也是医院今后要进一步探索和研究的主要课题。
3体会
在推行医院目标考核方案过程中，医院有了更为深刻地认识和体会。
3.1构建科学化、规范化的考核体系必须适应医疗体制改革和医院发展需要。公立医院的性质决定了医院的公益性，因此，医院考核体系的建立，必须切合国家的大政方针和医改方向，出台措施必须符合医院的现实需要和当地群众的愿望，并在医疗实践中不断持续改进和完善，从而使该考核体系更具有生命力。
3.2构建科学化、规范化的考核体系必须坚持协调、可持续的科学发展观。考核体系的建立，必须要考虑到医院综合协调发展，不能只重视物质文明建设而忽视了精神文明建设，也不能只重视临床进步而忽视了后勤建设，更不能只顾眼前利益而制约了长足发展。
3.3构建科学化、规范化的考核体系必须着力解决医院存在的薄弱环节。要瞄准制约医院发展的关键问题，如药品比例问题、成本控制问题、科室亏损问题、流程不顺问题，等等，在体系建立和改进中出台必要措施，以机制的转变促管理方法的转变，解决现实存在的矛盾和问题，保证医院的良性发展。
3.4构建科学化、规范化的考核体系必须加强日常考核监控。医院目标考核体系，是一项系统工程，重在规范运作，高效运转;贵在坚持不懈，持之以恒。为此，医院必须构建起制度化、规范化的监督管理体系，定时、定人、定事进行监督检查和反馈，奖优罚劣，促进医院各项工作指标的顺利完成。