临床路径管理在妇幼保健机构的应用与思考

【摘要】  目的通过临床路径管理在妇幼保健机构的应用与思考，为妇幼保健机构推行临床路径管理提供依据。方法文献分析法，经验总结法，提出问题，阐述解决问题的思路和建议。结果临床路径作为现代医学管理模式，符合科学发展观的指导思想，体现“以病人为中心”的医疗服务理念。结论临床路径管理在妇幼保健机构应用能有效提高了医疗服务质量和卫生资源利用率，降低了医疗成本，提高了工作效率，是当前医学发展的必经之路。

【关键词】  妇幼保健机构; 临床路径管理;医疗服务质量

　　AbstractObjective To provide the basis for clinical path management in women and child healthcare institutions with its application and consideration. MethodsUsed document analysis and experience summarization, bring forward problems and expound the suggestions for solution.ResultsAs a modern medicine management mode, clinical path is in accordance with the guiding ideology of scientific development, and reflects a service concept of “patient- oriented”.ConclusionThe clinical pathway management in women and child healthcare institutions applications, which is the inevitable way of medical development, can reduce the medical cost, improve the quality of medical service, the utilization of health resource and work efficiency in an effective way.

　　Key wordswomen and child healthcare institutions; clinical path management; quality of medical services

　　为妇女儿童提供优质高效的医疗保健服务是提高妇女儿童健康水平的关键，妇幼保健机构作为妇幼公共卫生服务的载体，其医疗管理体系建设必须与国内外先进管理理念接轨。2007年1月卫生部印发了《关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见》和《妇幼保健机构管理办法》，进一步强调了妇幼保健机构规范化管理与建设的重要性。本文通过对妇幼保健机构推行临床路径管理的有关问题进行阐述，以供商榷。

　　1临床路径的概念、发展历程和国内外应用现状

　　1.1临床路径的含义所谓临床路径(Clinical pathway,CP)，Blerser等人[1]运用概念分析法，综合多篇文献对其定义为：首先，临床路径是一种基于循证医学建立的标准化病人照顾模式。它是为一类具有特殊诊断的病人制订的从入院到出院的全程照顾流程。其次，它是一种跨学科、综合的整体医疗护理工作模式，临床路径制订小组由多学科专业人员组成。再次，它是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。最后，它包含了严格的变异分析管理，执行过程中出现变异时，路径小组对其进行收集、记录，通过变异分析，改良和优化不合理的诊疗护理措施，有利于临床路径的完善和实施。

　　1.2临床路径产生的历史背景与发展现状20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费不合理增长，提高卫生资源利用率，将医疗保险的支付方式由传统的后付费制变为按疾病诊断相关组支付(DRGs-PPS)。医院出于自身效益考虑，受工业及工程领域网络计划管理方法的启发，制订临床路径应用于医疗护理管理，以此作为规范医疗行为，缩短病人平均住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心率先引入临床路径管理模式，证实该方法的应用成功降低了高涨的医疗费用[2]。临床路径由此受到了各国医学界的普遍重视，并逐渐成为医院贯彻持续质量改进(CQI)、优化资源管理的标准化治疗模式。

　　目前，国外对临床路径的研究与应用基本上处于成熟阶段。2003年美国已有60%的医疗机构采用临床路径管理。英国、澳大利亚、日本、新加坡等国家也在普遍推行和应用[3]。1996年新加坡樟宜综合医院首先开展了临床路径，日本1995年从美国引进该管理模式后，现已被大多数医院采纳应用。考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院允许有25%的病例不进入路径[4]。目前实施临床路径管理不再局限于外科手术病种，已从急性病向慢性病，从外科病向内科病，从医疗向保健，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展[5]。我国医疗卫生体制改革要求医疗机构提供高质量、高效率、低成本的医疗保健服务。医疗保险付费方式的改革要求医疗卫生机构在不降低医疗质量的前提下，努力控制医疗费用的过快增长。医院面临降低成本、转变经营方式的巨大考验，这既是压力，也是动力。如何能让病人看得起病、看得好病，是医疗卫生机构需要面对和思考的问题。在医改背景下引入临床路径管理，有效规范医疗护理行为，缩短病人平均住院日，降低医疗费用，提高医疗效率，才能顺应社会改革和发展需要。我国临床路径的应用近年来进展较快。台湾从1995年开始引入临床路径，现已开展了100多个病种和手术的临床路径。1996年临床路径介绍入我国大陆，2000年先后有北京、天津、长沙、重庆、青岛、成都和广州等国内一些城市的大医院相继开展临床路径管理，据卫生部统计2011年上半年国内实施临床路径管理的目标试点医院共有1406所，其中三级医院420所，二级医院986所。妇幼保健机构实施临床路径管理处于起步阶段，主要针对妇产科手术病例及小儿科单病种开展临床试点工作。

　　2公立医院改革形势下妇幼保健机构推行临床路径的意义

　　2.1临床路径与公立医院改革的关系在我国“看病难、看病贵”一直是人民群众对医疗卫生机构反映最为强烈、最希望解决的热点和难点。这一问题的产生与各级政府对公立医院投入不足、管理体制存在诸多弊端、卫生资源总量不足、分布不均、配置不合理、浪费严重、使用效率不高等因素密切相关。临床路径作为标准化管理模式，既可以规范诊疗行为，提高医疗质量，又能缩短服务流程，节约卫生资源，使病人获得更好的医疗照顾，对于缓解和改善“看病难、看病贵”这一顽症将起到积极作用。因此，我国已将推广临床路径管理作为公立医院改革的重点内容，力求达到加强医疗机构内部管理，提高运行效率，使医疗卫生服务向专业化、精细化和全程质量监控方向发展[6]。为加快推行临床路径管理，卫生部2009年下发了《临床路径管理指导原则(试行)》，2011年6月卫生部办公厅又下发了《关于进一步加强临床路径管理工作试点的通知》，截至2011年7月卫生部共颁布了23个专业，331个病种的临床路径。

　　2.2妇幼保健机构推行临床路径的意义当前我国市场经济改革进程中妇幼保健机构正面临综合医院、民营医院、药品零售企业和新的医疗技术革命的挑战。适应竞争，建立科学合理的现代医院管理制度是促进妇幼保健机构发展的重要途径，也是妇幼保健机构业内人士的共识。临床路径管理作为一种高品质、高效率、低成本的健康服务模式，符合“以病人为中心”和“以人为本”的新型医疗原则，满足了医院、患者、保险三方面要求，符合我国医疗卫生体制改革的总体目标。因此，实施临床路径管理是妇幼保健机构求生存、谋发展的需要，同时也是公立医院改革与发展的必然趋势。

　　3临床路径实施过程中存在的问题

　　3.1缺乏内部环境和外部政策的支持临床路径管理进入国内时间不长，卫生行政部门和医疗机构管理层对临床路径管理的潜在价值回报认识不足。医疗机构过去原有的内部管理考核办法基本上都与临床科室经济效益挂钩，医疗机构及医务人员在趋利因素影响下，对实施临床路径的兴趣不大或存在消极抵抗情绪。因此，医院如果没有切实可行的实施方案和考核办法，各级政府缺乏有效的补偿机制和政策支持，实施临床路径管理就会面临阻力和困难，工作进程会非常缓慢[7]。

　　3.2缺乏制度保障和法律地位鉴于临床路径实施与潜在的经济利益发生冲突，有关部门应严防“纸面记录”和“实际运作”分离现象。否则，临床路径的实施会陷入“上有政策，下有对策”的怪圈。一旦出现这种怪圈，行政部门不能单纯停留在指责这种怪圈本身上，而应该着力解决怪圈背后的利益冲突，完善制度设计及政策实施的环境，调动医院管理者及医务人员的积极性。实施临床路径不仅适应医疗保险预付费制度转变，同时也逐渐扩展为一种医院质量管理的有效工具和疾病诊疗评估标准，其应用的范畴开始向医院管理、预防保健、公共卫生服务等方面延伸，这些都是临床路径进一步推广应用的重点和难点。另一方面实施临床路径管理是一项全新的工作，其实施过程的法律地位有待于进一步明确[8]。

　　3.3变异分析与出径指征问题实施临床路径管理可以提高医疗质量及患者满意度，缩短病人平均住院时间，降低医疗费用。但并不是每个进入临床路径的病人都能按规定时间、按规定流程走完全部路径，有些会偏离临床路径(变异)，甚至会中断临床路径(出径)。医生要对变异详细记录并分析解释，区分可控变异与不可控变异，发现和查明诊疗过程中的瓶颈所在。发生系统变异及医务人员变异，相关专业路径小组要分析变异产生的原因，进行有针对性改进。正变异应积极分析其合理性，指导修订临床路径执行文本，负变异要查找原因及时纠正，采取措施避免再次发生。相关专业路径小组要按病种制定出径指征，当患者入院时潜伏有疑难或危重病理改变，或住院期间病情发生意外变化导致治疗方案改变，则允许退出临床路径。

　　3.4信息系统的功能不完善由于临床路径体现的是工作流程表格化、医嘱信息菜单化，服务方式程序化，涉及医院多部门的衔接与协作，要实现诊疗、护理工作适时记录及医疗质量自动监控必须要有一个良好的网络信息平台做基础。目前我国医院信息化系统主要用于住院结算和推行电子病历，临床路径管理模块未完全嵌入医院网络信息系统和医生工作站，有些医院虽有衔接但由于软件开发缺陷导致操作性实用性不强，达不到临床路径管理要求。因此，医院要完善信息化建设，注重引进和开发临床路径管理应用软件，配备临床路径管理信息化管理人员。

　　3.5如何提高医疗质量问题实施临床路径管理要关注单病种的成本核算，财务收支平衡，也要关注质量监控、质量评估问题，通过变异分析与反馈使医疗服务质量得到根本改善。近年来，笔者所在的株洲市妇幼保健院将临床路径管理纳入ISO9001质量认证体系管理，规范了质量标准，充实了质量内涵，为贯彻持续质量改进，促进妇幼保健机构的规范化建设奠定了基础。实施临床路径要与发挥临床医生主观能动性有机结合，把临床路径管理作为是一种帮助、一种测量、一种工具，而不应是一种桎梏，因为它不能替代医生自己的望、闻、问、切、视、触、叩、听。如果机械化的实行临床路径，会使医生专业技术水平退步，使诊疗活动没有特色，失去生机与活力[9]。

　　4妇幼保健机构实施临床路径的相关措施

　　4.1加强循证医学研究循证医学是指正确运用当前可获得的最佳临床证据为患者服务的临床医学模式。合理应用循证医学观点是实施临床路径管理的科学保障。国外循证医学研究起步较早，其对照试验绝大多数是以欧洲人种为试验对象，对于亚洲人种理论依据是否充分尚待讨论[10]。我国循证医学的研究与实践开展较晚，尚未建立一套成熟且被公认的循证医学体系。特别在妇幼保健机构针对专科疾病的循证医学研究仍存在诸多空白，加强循证医学研究，建立一套完整的符合妇幼保健机构专科特色的循证医学体系势在必行。

　　4.2加强临床路径宣传和推广目前我国对临床路径的实施处于制定政策和试点层面，宣传工作仅限于学术活动和行政会议。大部分医务人员和广大人民群众对临床路径这种新型的医疗护理模式还很陌生，更谈不上全面认识，缺乏主动参与意识，试点单位主要依靠行政手段推动临床路径实施。加强宣传，其目的是要让广大医务人员和人民群众把实施临床路径管理工作作为党和政府的一项惠民工程来抓，使更多的人理解和接受并付诸行动。

　　4.3制订可操作的临床路径文本妇幼保健机构要根据本地区、本单位、本专业医疗水平和专业特点，从卫生部已颁布的331个病种临床路径中选择妇产科、小儿科等专科病种，按照循证医学原理，结合最新的疾病诊疗规范，细化临床路径，合理安排诊疗护理流程，明确诊疗措施和所用药物，限定医疗耗材，制订可操作的“准临床路径文本”。在试行过程中还应根据变异情况不断调整和改进，形成最终 “执行文本”。

　　4.4以政策为导向推动临床路径管理的实施新医改政策是党和政府制定的顶层设计方案，它是以低费用、广覆盖、高质量为终极目标的普惠制改革，要求极大增加医保覆盖面和报销比例。随着新医改逐步深化，各项政策逐步落实，医保付费制度将由原来的出院后支付、按项目支付、总额包干支付向单病种限价支付和按疾病诊断相关组支付转变。临床路径管理对于质量把关和成本控制具有显著效果，促使医疗机构降低成本，提高效率，规范服务，进而提高我国医疗服务的公平性，使医疗机构管理模式逐步与医保支付政策的转变相适应。

　　5小结

　　随着医疗服务付费逐步走向由第三方按病种付费方式，特别是新医改方案重点强调要以“基本与基层”为立足点，达到人人享有基本医疗卫生服务的目标。为实现这一目标，医疗卫生机构要以最低的医疗成本创造出最大的社会效益。另一方面，随着人口老龄化带来的医疗费用快速上涨，医保支付将不堪重负，医疗保险定点医院经营方式和收入水平将受医保支付政策极大调节，这种压力的传递最终必然形成对所有医疗机构全面的竞争与挑战[11]。妇幼保健机构也不能独善其身，必须寻找一种在保证医疗质量的前提下，有效控制医疗费用的服务模式，临床路径管理正是这样一种方法。妇幼保健机构要在激烈的医疗市场竞争中求生存、谋发展，必须建立现代医院管理制度，不断提高其核心竞争力和可持续发展能力。引入临床路径管理可发挥医疗与保健的优势互补，增强各专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力，以标准化的临床路径文本作指导，以高效的网络信息平台作保障，促进质量持续改进，为医院管理和科研教学提供翔实可靠的依据，达到社会效益与经济效益双赢[12]。同时，通过实施临床路径管理，引导病人及其家属参与整个医疗护理过程，加强了医患沟通，提高了患者满意度，体现了“以病人为中心”的服务理念。

【参考文献】
  　　1Blerser LD,Roeland D,Katrijn DW,et al. Defining Clinical pathways. Journal of Nursing Management,2006，14(7):553-563.

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　　5Vanhaecht KD,Depreitere R,Sermeus W. Clinical pathway audit tool: a systematic review. J Nurs Manag，2006，14: 529-537.

　　6戴力辉,赵亮,姚园,等.对公立医院改革背景下临床路径管理模式的若干认识与思考.现代医院管理,2010，(3):10-12.

　　7赵希平,余丽娟.临床路径的应用效果和存在的问题.中国医院管理,2010，30(2):31-32.

　　8马集云,吴燕子,赵霞,等.实施临床路径,提高医院竞争力.中 国病案,2010，12(9):30-31.

　　9陈海啸,褚江洪,王耀辉.加速实施临床路径,优化医疗核心业务流程.中华医院管理杂志,2010，26(7):492-495.

　　10孙川,石志成,王立,等.临床路径在医疗改革新形势下的应用研究.当代医学,2009，15(1):1-3.

　　11赵亮,张颖,胡牧,等.临床路径实施与应用效果探索.中华医院管理杂志,2010，26(7):497-500.

　　12周利国,杨正文,周春慧,等.论妇幼保健机构的核心竞争力.中国妇幼保健,2008，23(5):588-590