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【摘要】 日本是个高收入、高福利的经济发达国家，社会医疗保险体系也比较完备。日本的医疗保险制度改革也是历经了几十年，全民医保是日本医疗保险的特色。今年是中国深化医药卫生改革的关键之年，通过对日本的医疗保险制度的了解和研究，学习日本好的经验，创出一条适合中国特色的医疗保险之路。
【关键词】 日本;医疗保险;启示
医疗改革是世界上任何一个国家的民生难题，也是任何执政党竞选的砝码。从世界卫生组织发表的国家健康指标显示，2006年日本平均寿命综合排名世界第一，但是医疗费用仅占人均GDP的7.3%，这个成绩的取得，除了因为日本国民生活水平高，医疗技术进步等原因之外，还与日本健全的医疗体制有着密不可分的联系。
1 日本的医疗保险制度概况
1.1 医疗保险的对象
日本医疗保险制度创立于1922年，1927年全面实行，1958年出台了《国民健康保险法》，1961年后，日本医疗保险以强制的形式覆盖所有居住在日本的居民，做到了人人参保，人人有保障。
1.2 医疗保险组织
日本的公共医疗保险分为两种，一类是适用于受雇人员的医疗保险，保险对象主要是产业工人、公共事业人员、政府机关工作人员等在职职工及家属，称为“雇佣者医疗保险”。另一类为“国民健康保险”，主要以农民、自由职业者、失业无业者等非受雇于他人的人为对象。
1.3 保险经费的来源
日本的医疗保险经费的来源只要是由国家、企业单位和个人三方共同承担。各个医疗保险类型的缴费方式和水平各不相同。其中，健康保险方案的资金来自工人和雇主的缴费及政府的补贴，政府管理的健康保险方案将保险者的月标准收入分为从8万日元至98万日元的42个等级[1]。医疗保险会管理的方案由各医疗保险会自行决定缴费率。国民医疗保险的资金来自税收，受保人缴费和政府的补贴税率和缴费率由地方政府确定并以地方税的形式征收。老人保健险是以70多以上的老人为对象而设立的国民健康保险老年保健制度，对这些老人不收医疗保险费，其医疗保险费由医疗保险方案管理机构、政府和所在地区以及所在市分级承担。
1.4 日本国民个人医疗费用支付比例
2003年后日本通过修改相关法律，对各保险制度的支付率进行多项调整[2]。对受保人而言，各制度的支付内容基本相同。一是现场支付的方式，由医疗机构向被保险者提供诊断、治疗、住院、药品、护理等实物及医疗服务，被保险者只要向保险医疗机构支付30%的费用就可以接受服务，这种方式和中国上海的医疗保险差不多。另一种采取偿还式支付方式，由被保险者先向医疗机构全额支付医疗费，再从保险机构报销。
2 日本医疗保险制度的改革举措
日本是从1961年开始实行“全民皆保险”的医疗制度，但是和许多国家一样，经过几十年的发展，随着社会经济环境的变化和人口老龄化步伐的加快，医疗费用不断提高，保险费严重不足，日本国民怨声载道，反响强烈。所以导致了日本医疗保险体系的改革举措，于是在2006年日本国会审议通过了《医疗保险制度和医疗费用体系的基本对策》，为今后日本医疗保险制度的发展提出了几个目标：一是构建一个稳定的医疗保险制度，并且具有可持续发展的作用。二是要适当地修正正在施行的医疗费用和保险金费用，达到实现国民医疗费用的收支平衡，实现受保者合理负担医疗费用。三是确保国民享有有效优质的医疗服务。此项改革举措得到了广大日本国民的认可。
2.1 提高个人医疗费用负担的比例
1996年开始提高政府管理的“雇员健康保险”缴费率，被保险人和家属看病时，要负担一部分的药费，同时相应降低了药价基准和医疗费用的报销标准，2003年4月起日本政府实施了统一保险支付率，一律实行70%支付，同时提高老年人的医疗费负担水平。义务教育前儿童个人负担比例20%。
2.2 改革老年人健康保险制度
随着日本社会老龄化程度的不断提高，支付医疗保险费用也出现了困难。1982年设定了“老年医疗制度”。老年医疗制度的目的是为了“在国民年老之后能保持健康和必要的医疗”，实施主体是地方政府，实施对象必须是已经加入社会保险，国民健康保险者或其家属，年龄在70岁以上或65岁以上70岁以下但长期卧床，在辖区内居住者。国家负担20%，地方政府负担10%而医疗保险相同负担剩下的70%。
2.3 建立护理保险制度
随着老龄化进程的加剧，日本老年人中高龄人口所占比例不断提高，老年人的医疗费用占到国民医疗费常用的三分之一以上[3]，由于日本的家庭化进程日益加速，有的家庭四代同堂，老人的子女也已经是老年人了，再要让他照顾已是力不从心，所以导致越来越多的老人找不到合适的人照顾，因此许多不需要住院的老年人因为家里没人照顾而被迫长期住院，造成医疗费用的严重浪费。
护理保险制度将从社会福利制度转化成社会保险制度，把服务对象从原来的低收入老年人扩大到全体老人。具体方法是40岁以上实行护理保险强制缴费。其中65岁以上为第一保险者，40～65岁未满者为第二保险者。护理保险制度的实施向老人提供了就近的合适社区进行服务，既适应了不同层次的需求，又降低了资源的不合理利用，有效地控制了高龄老人医疗费用的上涨，同时也基本解决了日本社会老龄化的矛盾。
日本政府的这些改革措施，目的在于合理地分配医疗费用的分级负担，让政府、企业、个人来共同承担一定的比例，同时又考虑到老年人的特点，确保老年人老有所医。所以笔者认为，日本的医疗保险体系是一个完整的、有效的、周密的体系，同时在法制的前提下，平稳运行，笔者认为这样的改革措施非常好。
3 中国可以借鉴日本的医疗保险制度，但是有较大困难
中国和日本一衣带水，在政治、经济、文化传统方面有许多的相似之处，因此，笔者认为日本较健全的医疗制度对我国正在起步的医疗保险制度有一定的借鉴之处[4]。但是要实行像日本一样的医疗保险制度，就中国目前的情况来看还行不通。因为虽然我国新的医疗保障制度基本框架已基本形成，城镇职工有实行20年的保障制度，农村有新型的合作医疗制度，但是从覆盖面上来看，还不能做到全民医保。分析原因如下。
3.1 医疗保险覆盖率较低
城镇职工基本医疗保险制度仅覆盖了不到70%的企业在职职工，新型农村合作医疗制度只完成了80%参合率，还有很多居民没有任何医疗保险。中国社会人口众多，要像日本一样做到全民医保，确实有较大的难度，但是医疗保险覆盖率确是医改成功的重要标志。
3.2 医疗保障水平低，公平性差
中国地大人多，东部、西部情况悬殊，各省市的城镇医保和新农合的筹资标准和分担水平都不一样，城乡分割的二元医疗保障体制导致我国城乡居民享受的医疗待遇差距较大。贫困地区因病致贫的现象还相当严重，“看病难，看病贵”的问题还是当前中国社会的大问题。
3.3 政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势[5]。近年来，我国的经济发展有目共睹，特别在世界上的经济总量已达到了前几位，但是对卫生的投入比例不增反降，国家卫生医疗资金投入的不足，是造成医疗保险资金入不敷出的一个重要原因。
4 中国在医疗保险改革中应有的举措
4.1 准确定位政府的职能
医疗保险保服务是一种公共产品，政府必须承担提供公共产品的主要责任。由于我国现有的医疗保险行业还是信息严重不对称的行业，因此政府必须从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵，维护社会公平的责任。政府在筹资强度，保险覆盖范围，费用控制以及服务提供的效率上必须加强管理力度。如果政府能够实现强大的管理职能和政治意念，那么中国的医疗保险制度改革一定能成功。
4.2 扩大医疗保障制度覆盖面
近几年，我国的医疗保险制度改革已经取得了重大的进展，覆盖面和受益面已经从国有企业单位职工逐步扩展到基层群体，但是相对日本的全民覆盖还有很大的差距，我国的关键要逐步消除城乡二元体制的局限，把农村人口纳入医疗保险体系中来。
4.3 出台相应的老年医疗保障的相关政策
我国现在也面临老龄化的现况，在现行的改革中，应该建立老年护理服务体系以适应老年医疗保障的需要，如在经费、人员、支付标准、费用分担等细节上有明显突破，确保老年人的权益。
目前，中国的医疗保险制度已经实现了制度转换，完成了从福利型的公费医疗和劳保医疗向保险型的社会医疗的转轨，实行了社会统筹和个人账户相结合，费用分担医疗服务、医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行模式。全民医保模式是今后中国医疗保障改革的必然方向。在新医疗改革政策中，在这3年内各级政府预计投入8500亿元，如果这些资金确保到位的话，对中国的医疗保障制度的推行注入了一次“兴奋剂”，另外，全民保险的实现道路不是一蹴而就的，这需要良好的制度设计，合理分级负担和法制的保护。国家要从基础抓起，重视社区卫生服务，重视公共卫生服务，推行“家庭医生责任制”工作，通过提高老百姓的健康意识，提倡良好的生活方式来防病在前，从而降低医疗费用。
【参考文献】
1 贾嘉.日本医疗保险制度的建设及对我国的启示.山西大同大学学报(社会科学报)，2008,(1)：74.
2 伍凤兰.日本全民医疗保障制度的启示.卫生经济研究，2001，(1)：24-26.
3 冯英，聂文倩.外国的医疗保障.北京：中国社会出版社，2008：147.
4 刘长庚，汪秀玲.日本医疗保险制度及其对我国的启示. 当代医学，2008，(24)：4.
5 张牧原.中日医疗保险制度的比较启示.西安交通大学学报(社会科学报)，2009，(1)：85.