影响医务人员洗手行为依从性的因素及对策

【摘要】  我国医院感染率平均约为4%~8%，其中死亡率达70%，由于医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[1]。医务人员的手是医院感染传播的重要危险因素[2]，如何提高医务人员洗手行为的依从性，从而提高医务人员的手卫生状况，切断这一传播途径，是控制医院感染的重要措施之一。

【关键词】  医务人员;洗手：依从性：对策

　　手部卫生与医院感染之间的关系已不容置疑，有调查表明：医务人员工作中手细菌携带率为100.0%，洗手后细菌携带率为30.4%[3]。还有调查表明，洗手前手部细菌菌落数平均为54.327cfu/cm2，但洗手后手部带菌量明显减少，手部细菌总数平均为8.520cfu/cm2，说明洗手的重要性[4]。经手传播是导致病源微生物在医患之间交叉感染的主要传播途径，所以院内洗手已成为降低医院感染最可行最重要的措施之一[5]。做好手部卫生是有效易行的控制医院感染的主要途径[6]。而目前我国医院中对这方面的工作并没有引起足够的重视，医务人员洗手效果的调查结果并不乐观，部分医务人员无菌观念差。我国大中型医院虽然不同病房、不同职业、不同工作条件下的医务人员洗手依从性不同，但总体为30%～50%之间[ 7 ]。调查结果显示，医务人员能做到操作前洗手的仅有54%[8]。吴晓磊调查表明病房医务人员接触每一位患者前后洗手率达51.14%，而无菌操作前后洗手率达64.77%。医师无菌操作前后洗手合格率为32%，而护士能达到78.75%。 护士掌握正确洗手方法和洗手合格率明显高于医师。而龚光明[9]报道对119名护士临床观察发现操作前洗手依从性只有5.9%，操作后洗手依从性也只有29.45%。因此，就有必要找出影响洗手行为依从性的因素及应对措施，从而有效地改善医务人员的手部卫生状况。

　　1影响洗手依从性的因素

　　Zimakoff等[10]1992年通过对15所医院医疗保健人员的调查，总结出影响洗手依从性的因素有皮肤问题，工作量大，认为获得感染的概率低，不与传染病患者接触。2002年美国疾病控制中心(CDC)详细介绍了影响医疗保健人员洗手行为依从性的因素。

　　1.1认识不足临床医护人员对洗手的认识还只是认知阶段，没有变成一种自我信念，更没有完全落实到行动中。护士的手卫生平均知晓率仅为51.2%，对于戴手套及快速手消毒不可以代替洗手等专业认知仅有61.6%[11]。马英风调查结果洗手前手细菌培养合格率为82.6%，洗手后为90%[12]。还有调查工作人员认为洗手后只要不接触污物就可保持长时间的洁净，操作前不需要再洗手，有的把洗手行为看成是自我防护行为，只重视操作后的洗手，不重视操作前的洗手[13]。所以如何使临床医护人员建立“知-信-行”的链条是需要继续研究的课题。

　　1.2洗手技术不熟练洗手步骤不正确，方法不规范，漏洗指缝及腕部等。调查发现医务人员洗手技术考核合格率56%[9]。原因是全院性的培训和科内再培训不到位，管理部门培训后没有加强考核，因此医务人员没养成正确洗手的习惯。

　　1.3洗手剂造成的皮肤问题肥皂等洗手剂，可使皮肤角质蛋白变性，降低角质蛋白水分的含量，使皮肤粗糙、干燥甚至皲裂。洗手剂对皮肤的刺激也使皮肤菌群失调，使真菌、葡萄球菌和革兰阳性菌易 在手部繁殖。据统计，约29%的医务人员认为经常洗手对皮肤有刺激作用如皲裂、干燥等[14]。调查认为有20.48%的人员表示多次擦手后会有损手部皮肤[15]。因此，洗手剂的刺激性是造成洗手依从性差的重要因素之一。

　　1.4洗手设施的匮乏洗手就要求护士人员奔波于病床-洗手槽-病床之间，如果洗手槽的位置不适宜，或是缺少洗手槽、肥皂等基础设施，就不能为医务人员洗手创造条件。目前我国医院的洗手设备缺乏，大部分医院只有在护理站设洗手池。由于费用原因，提供专用的擦手毛巾、一次性纸巾或干手机的很少。洗手设施的匮乏与落后，势必会影响医务人员洗手的依从性。

　　1.5人员配备不足，工作量大，时间不足据报道，皂液加流动水洗手平均每班花费在洗手时间为56min[16]，这样医务人员就需要花费大量的时间用于洗手。我国目前护患、医患的比例失调，造成医护人员工作量大，没有足够的时间用于洗手。

　　1.6认为应首先满足患者的需要有些医务人员认为满足患者的需要应放在首位，有的甚至要做完一整天的操作后才洗手。这种错误的思想表面上是以患者为中心，实质上是缺乏医院感染知识，增加了病人院内感染的机会，损害了患者的利益。

　　1.7认为洗手会影响医务人员与患者之间的关系有些医务人员认为洗手是对患者的歧视，会使患者产生自卑心理，影响医患、护患之间的关系，从而影响洗手的依从性。这种现象与我国医务人员、患者洗手知识的缺乏是分不开的。

　　1.8缺乏手卫生指导方针的知识缺乏手卫生指导方针的知识，怀疑洗手的价值，认为获得感染的概率比较低，没洗手的必要。人们用肉眼无法看到手上的细菌可能是医务人员洗手依从性差的原因之一。操作前主动洗手者只有28.0%，每接触一个病人都用抗菌皂和流动水洗手的为0[17]，大量的研究表明，医务人员每次操作后手上都携带大量的细菌，带菌率100%。如数脉搏，协助患者更换体位，为患者铺床等，手上污染的菌量为103～105cfu/cm2，换药后手带菌量为108cfu/cm2[7]。静脉输液操作后，护士手的带菌平均达(27.43+14.1)cfu/cm2[18]。据统计医务人员操作后的染菌量均超标，平均菌落数为48.3cfu/cm2[19]， 研究表明一般用流动水、肥皂洗手可除去手上60%~90%的微生物[20]，部分医务人员缺乏洗手可降低医院感染率的科学信息，就使其怀疑洗手的价值，有些医务人员认为不与传染病患者接触，就没有洗手的必要，造成洗手的依从性差。研究表明，正确的洗手法可使细菌总数减少数103cfu/cm2[21]。

　　1.9群体影响及制度管理上的欠缺当职称职位高的人不洗手时，其他医护人员洗手依从性显著降低，目前我国医院在制度和管理上对洗手的要求并不完善。有些医务人员即使知道洗手的重要性，在工作中也忘洗手或是根本不予理睬。制度上没有突出洗手的重要性，在提高手部卫生的活动中缺乏个人或是团体的积极参与，缺少对依从性差的管理，没有形成良好的提高手部卫生的氛围。

　　2促进医务人员洗手行为依从性的措施

　　2.1对医务人员进行洗手知识的教育通过各种方式的宣传教育，使医务人员了解洗手的必要性及重要性，提高医务人员保护自身，保护患者的意识，形成洗手的自觉性。这种教育不仅要在各个医疗机构进行，在各个医学院校也应引起充分的重视。只有加大教育力度，才能引起全社会范围的关注，形成良好的社会氛围。Conly等[22]对ICU医务人员的研究中发现，在对医务人员进行教育期间，医务人员的手卫生情况有了明显的提高，医院感染率也有所下降，但是当教育活动结束后，医务人员的依从性也随之下降了，可见，对医务人员的教育应是长期持久的。

　　2.2加强技术培训练采取集体培训，单元培训，个体培训相结合，并进行考核。采取有针对性的教育，并反复进行，不断强化医务人员手卫生的意识[23]，同时加强对病人的宣传和教育使手卫生制度变为自觉行为，形成良好的卫生医院文化[24]，各科洗手池前张贴六步洗手规范图[25]，时刻警示医务人员规范洗手。医务人员采用六步洗手后手部细菌检测平均菌落数为12.64cfu/cm2,手卫生合格率为58.33%[26]。

　　2.3改善洗手设施良好的洗手环境、设施、能提高手卫生的依从性[27]。为提高洗手依从性，洗手池应安装在便于医务人员洗手处，水龙头开关以非接触式为宜，可以是脚踏式，感应式等;最好使用洗手液洗手，广泛推广乙醇类无水洗手液的使用;应配备一次性擦手纸巾式或烘干机。据报道，使用含乙醇的无水洗手液，只需20s就可完成洗手过程[28]，而且这种洗手剂添加了护肤成分，对皮肤的刺激性小，有保护皮肤的作用。国外有关无水洗手液提高医务人员洗手依从性报道已经很多，我国尚少梅等的研究也表明，无水洗手剂的应用大大提高医务人员洗手的依从性。增加洗手设施和洗手替代方法是提高手卫生执行率的有效方法[29]。

　　2.4鼓励患者参与监督患者参与监督医务人员的手卫生状况是一种方法上的革新，McGuckin等[30]的研究已经证实，鼓励患者在医务人员进行操作之前询问其是否洗手，医务人员的洗手率提高了50%，然而McGuckin也发现，这种办法并不乐观，患者在进行监督时存在很大的压力，尤其是对医生进行监督时，只有35%的患者敢于向医生询问 ,调动患者主动参与的积极性，让患者来督促医护人员的洗手行为。使医务人员主动向患者介绍自己的洗手情况，这样可以减少患者的压力，同时加强对病人的教育[31]。

　　2.5合理平衡医患比例医护人员短缺，床位多，加床没限制，工作量大会降低洗手依从性，合理人员配置才能保证有充分的时间来提高医护人员洗手依从性[32]。

　　2.6树立高年资医护人员的榜样高年资医护人员应树立良好的习惯榜样，年轻的医护人员就很难忽视洗手这个问题了，高年资历医护人员还要参与到培训当中去[33]。

　　2.7加强管理管理者应明确在本病区影响医务人员洗手依从性的因素，定期对医务人员进行教育，积极改善不依从因素，制订明确的制度，加强管理力度[34]。应该建立相应的规章制度是关键，规范洗手，加强对医务人员的监督与考核。执行循证预防措施，医院感染管理科人员应用循证实践来提高医务人员对手卫生的依从性 [35]。管理者可以通过定期对医务人员手上的微生物进行监测，提供以事实为基础的知识，同时反馈医院感染信息，以引起广大医务人员的重视。在改善不依从因素后，管理者应对手卫生情况进行评估，以进一步提高手卫生状况。只有充分分析影响医务人员洗手行为的不依从因素，制订切实有效的改进措施，提高洗手的依从性，改善医务人员的手卫生状况，才能达到有效预防医院内感染。

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