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失眠一证，亦称不寐，在临证中是较为棘手的，如患经久不愈可致神志改变，出现幻觉、甚至有自杀行为。临证分为虚实，实证以肝郁化火、痰热内扰；虚证以心脾两虚、心虚胆怯、阴虚火盛。《内经》以“目不瞑”、“夜不瞑”、“卧不安”言之；《灵枢·大惑论》云“卫气不得入于阴，常留于阳。……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”；《灵枢·营卫生会篇》：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”；《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”，对其治疗提出：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其逆而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”东汉·仲景有：“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之，”“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”的论述。
隋唐时期脏腑学说的建立和完善，诸医家以为脏腑失调、营卫不和、阴血损耗亦是病机所在，并始用重镇安神的矿类药物治疗不寐，诸如朱砂、代赭石等，以孙思邈的《千金要方》中温胆汤为代表，有“治大病后，虚烦不得眠，属胆寒者。”关于温胆汤治疗失眠及内科杂证的论述将在下节述之。
明代张景岳对不寐有着精辟的论述，“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”
其病因病机有五，或心脾受损，营血亏虚而致心神失养，神魂无主，而不寐。《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗之，神魂无主，所以不眠。”或肝郁化火，火邪灼伤肝阴，血虚无以收敛肝魂；火邪内扰，神魂无宅以归，必游弋于外，则不眠。唐容川云：“若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”或水火不济，或心虚胆怯，《沈氏尊生书·不寐》：“心胆惧怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”或胃气不和，何秀山说：“胃之支脉，上络心脑。”故“胃不和，则卧不宁。”再者血瘀也是失眠的病机之一，清·王清任的《医林改错》中血府逐瘀汤，并述：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”
余在临证时，针对不同的症状分别采用逍遥散、温胆汤等治疗失眠。此节就逍遥散加减治疗不寐证述之。
基础方：当归、醋柴胡、炒白术、白芍、茯苓、炙甘草、薄荷、丹参、合欢花。肝胆火盛加丹皮、栀子；肝肾阴虚加枸杞、山萸肉；阴虚火旺加知母、黄柏、地骨皮；心脾血虚加龙眼肉、柏子仁、枣仁，少佐木香醒脾气；痰热内扰加半夏、胆南星、竹茹；心肾不交加交泰丸。
临证时可辨证使用龙骨、牡蛎、琥珀等镇静安神类药物，或养血安神的远志、柏子仁、捣枣仁、夜交藤。山萸肉是很好的一味治疗不寐之药，人卧则阳潜于阴，神藏于心，血归于肝，固能入寐。山萸肉具有酸、涩、微温收敛之功，归肝、肾经，能使浮阳潜藏于阴，故善治失眠。
患者，女，失眠多梦，夜卧不宁已半年余。经西医诊断为植物神经功能紊乱。曾服谷维素、维生素B1、安定等治疗效果不佳，中医以养血安神之品治疗亦有少效。查见：该患心烦易怒、神志紧张、失眠多梦、健忘，食少、胸腹满闷、胁肋胀、善叹息，腰痛酸沉，经行乳胀痛，舌红、苔黄厚，脉弦细。中医诊断：不寐。证属肝郁脾虚、肝郁化火，邪扰心神。治以调肝和脾、疏肝清热、养血安神。方选逍遥散加味。药用：当归、柴胡、茯苓、炙甘草、白芍、薄荷各15g，炒白术20g，丹皮、合欢花各20g，丹参30g，玫瑰花15g，酸枣仁、夜交藤、山萸肉各20g。每日1剂，水煎服，嘱其忌油腻辛辣之品，且要畅其情志。服药1周后复诊，夜已能寐，唯梦多。效不更方，继服7剂，诸症皆愈。嘱其服逍遥丸2周以善后。戒其保持心情顺畅，养心要静、养体要动，动静相和，其疾自愈。
按：该患者因情志所伤，肝郁气滞，气郁化火，而致邪热内扰，神魄不安，故心烦善怒易叹息、失眠多梦。肝郁气滞，疏泄失常，故胸胁胀满，肝郁克脾，运化失职，则食少腹满，气血生化不足，心失所养。故以逍遥散加味治之。方中柴胡、白术、合欢花、玫瑰花、茯苓疏肝解郁、和脾安神，丹皮、白芍凉血柔肝，山萸肉、枣仁滋养肝阴而安心神，当归、丹参养血活血。并且，丹参有对中枢神经镇静和镇痛的作用。诸药合用，使肝郁得解、阴血得养、郁热得清，其疾自愈。
余在临证时，对因肝郁所致失眠一证较喜欢合欢花、玫瑰花等芳香醒脾、解郁安神类花药。合欢花，性味甘、平。归心、肝经。功能解郁安神。用于虚烦不眠、抑郁不舒、健忘多梦等症。《神农本草经》：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”
不寐之转归不外虚实与脏腑之间的变化。肝郁化火，久则肝血不足，肾阴亏损，易为阴虚火盛证；肝郁乘克脾土，则脾胃呆滞，气血生化不足，心失所养，心脾两虚；心脾两虚，则运化失职亦可化痰生瘀，阻塞经络，郁而化热，致痰热内扰之证。所以，其治疗应以“补其不足，泻其有余，调其虚实”为法则。
作者单位：1 134106 吉林通化，通化县东来卫生院
2 134100 吉林通化，通化市卫校继续教育科
3 134101 吉林通化，通化市医院专家分院
(编辑：曲 全)