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【摘要】 青少年正处于发育阶段，其发生腰椎间盘突出症的发病机理、临床表现与成人有明显区别，临床上易延误诊断，为此本文着重对腰椎间盘突出症的发病机理、临床特点、治疗进展进行阐述。结果表明青少年腰椎间盘突出症的发病率低，为0.4%～6%，临床表现与成人有很大差异，在诊断上，体征、影像学改变比症状可靠，治疗上采用非手术治疗，如效果不佳，则早期手术，长期随诊治疗效果满意。
【关键词】 青少年 腰椎间盘突出症 诊断；治疗
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的原因，发病年龄多为20～40岁，因青少年正处于发育阶段，其发生腰椎间盘突出症的几率要小，且发病机理、临床表现与成人有明显差别，临床上易延误诊断。
1 发病概况
青少年腰椎间盘突出症较少见，其发病率国内文献报道为0.65%～3.71%，国外文献报道为0.4%～6%，文献报告其发病率低的原因有：（1）腰椎间盘突出症一般发生在椎间盘退变的基础上，而青少年期椎间盘一般尚未退变，只有椎间盘存在发育缺陷或损伤，才有可能使其发病。（2）由于青少年椎间盘突出后的临床表现与成人不一样，一般检查不易确诊。（3）不少医生对如此的腰椎间盘突出症患者行手术治疗存在顾虑，同时由于疼痛不剧，或患者对手术的要求也不迫切，因此使大部分患者病程拖得较长或得不到适当的治疗［1］。
2 发病机理
2.1 青少年椎间盘结构和组成特点 研究表明，椎间盘结构、组成的变化先于或与椎间盘形态学变化同时发生，从婴儿到老年椎间盘组织的成分及骺板变化一直在进行，但最广泛的变化是髓核，其中活性细胞数量、蛋白质浓度及水分含量均随蛋白多糖片段增多而降低。青少年在骨骼成熟的过程中，椎间盘体积成倍增长，因而椎间盘中央区与外周血管的距离增大，同时纤维环与椎体软骨板中的血管逐渐变小且数量越来越少，纤维环中纤维软骨变大，儿童区髓核占椎间盘一半，与内环纤维软骨之间有明显界限；同时，脊索细胞减少，椎间盘中央区出现软骨样细胞，纤维样细胞等形成所谓的纤维软骨性髓核，髓核出现较多的胶原纤维，整个椎间盘中胶原纤维环直径增大，蛋白多糖聚合度及分子大小都降低，到青少年期，髓核中蛋白多糖完全是成簇的小聚糖分子或非聚合的蛋白多糖。功能性的连接蛋白的浓度降低可能是引起多糖聚合度降低的原因。同时在结构上，青年期的椎体末端外层为软骨环，是椎体的生长发育区，其内部含有椎间盘的透明软骨，此期的软骨尚未与椎体完全融合，故受到外伤后，容易导致软骨板和纤维环一同突出，完整的纤维环包绕髓核。而成人随着骨骼的成熟，外周血管大多消失，外层纤维环大小相对不变，但内层纤维软骨增多，髓核变小。目前认为这些变化与椎间盘突出有关。而青少年椎间盘结构完整性好，故其发病率低。随着年龄的增长，椎间盘的退变与下列因素有密切关系：（1）椎间盘的营养供应减少；（2）椎间盘基质降解酶活性升高；（3）翻译后蛋白质修饰作用；（4）基质的疲劳衰竭。
2.2 致病因素
2.2.1 外伤学说 多数学者认为青少年腰椎间盘纤维尚未开始退变。反复外伤是造成青少年腰椎间盘突出症的主要原因，尤其是当存在屈曲、旋转时，再加上纵向暴力挤压椎间盘，更容易发生突出。
2.2.2 退变学说 lee等对15例14～19岁的腰椎间盘突出症患者进行组织学观察，所有病人都显示椎间盘退变，其中73%明显，提出了当存在椎间盘退变发生的基础上，创伤因素具有重大意义。Kerttula等对14例年龄8.8～20.8岁（平均15.5岁），以往有楔形腰椎间盘骨折的患者进行分析，结果终板损伤与相邻椎间盘退变有显著关系，仅2例存在症状，是否有楔形骨折与腰腿痛无关。赵伟等对25例18岁以内的腰椎间盘突出症手术病理检查发现髓核退变不明显，但3例见脊索细胞，5例见脊索样细胞，认为脊索细胞性髓核向纤维软骨性髓核衍变过程发生障碍，可能是发生腰椎间盘突出的发病原因之一［2］。
2.2.3 先天性畸形学说 有学者研究发现青少年腰椎间盘突出症可能与脊柱的某些先天性畸形有关，如先天性椎管狭窄、脊柱侧弯、移形椎等，此外有学者认为部分青少年可因软骨板发育异常，即使轻微的暴力，也可发生髓核突出［2］。
3 临床特点
其临床表现与成人有很大差异，症状较少较轻，体征相对较多，大部分患者在腰部外伤后发病，容易与一般脊柱及腰部软组织损伤相混淆，主要有以下几个特点：(1)症状体征不平行，腰痛和坐骨神经痛较轻，但仍是主要主诉症状，日常能忍受，下肢肌萎缩和腱反射改变较少见，而直腿抬高试验常呈强阳性，多限于30°以下范围，甚至较多病人出现对侧直腿抬高试验阳性。(2)突出部位与体征不相符合，容易发生误诊，尤其是必须与肿瘤、感染、脊椎滑脱相差别，MartimeZ-lage等报告比较了17例青少年椎间盘突出症患者与16例脊柱肿瘤患者，发现青少年腰椎间盘突出症在11岁以上，而肿瘤在10岁以下，二者有显著区别。前者主要表现是背痛和坐骨神经痛，而后者主要为两腿痛。(3)腰部畸形重，常为腰部异常僵硬，脊柱后突和脊柱侧弯。(4)X线检查，绝大多数无特殊发展，仅少数可能显示椎间隙稍窄或前后等宽等形态上的改变，因此仅根据患者临床表现及X线检查不易确诊和突出位置的定位，常需CT、MRI脊髓造形方能明确突出的间隙及范围。
4 治疗
青少年腰椎间盘突出症治疗存在争论，但我们还是提倡保守治疗为主。不少学者［3］注意到，青少年椎间盘结构相对正常，尚未发生退行性变，故此种类型的椎间盘突出与成人椎间盘突出的发生机制有明显差异，多数患者均有明确的外伤致软骨终板破裂，且常与局部纤维环一起突入椎管内，突出物内常含有软骨及骨的成分且突出物较大，由于突出的大小及其张力可塑性较小，因此不少学者［4］认为非手术治疗一般难以奏效，提倡早期手术治疗，先行一段时间的保守治疗，但时间不可太长，否则影响疗效。经过多年的临床实践观察，笔者认为腰椎间盘突出症还是应以保守治疗为首选，只有当保守治疗疗效无效时，才能考虑手术。故目前多数学者［5］仍认为非手术治疗是首选方法，只有当存在腰部异常僵直、脊柱侧弯或直腿抬高试验强阳性，合并马尾神经损伤并经保守治疗无效，经特殊检查明确突出时方考虑手术。Jshihara等17例腰椎间盘突出症手术后5～12年观察，结果表明后路椎间盘摘除手术可迅速解除症状，长期随诊结果满意。
5 结语
青少年腰椎间盘突出症发病率低，为0.4%～6%，临床表现与成人有很大差异，在诊断上，体征和影像学改变此症状可靠，治疗上先采用非手术疗法，如效果不佳，则应早期手术。
【参考文献】
1 申勇，李增炎，石奉文，等.青少年腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志,1996,6（5）：194-196.
2 石道原，饶书城.青少年腰椎间盘突出症.中华骨科杂志,1994,14（4）:200-202.
3 王绍,黄宏前,卢一生.青少年腰椎间盘突出症的诊断与治疗(附26例报道）.中国矫形外科杂志，1999，6（12）：905-907.
4 吴增辉,刘景发,潘刚明.颈椎骨折脱位合并椎动脉损伤.中国骨与关节损伤杂志,1997,12（4）：483-492.
5 孙锦年,朱纯年,张礼鸿.青少年腰椎间盘突出症的非手术治疗.颈腰痛杂志，1999，20（2）：101-103.
(编辑：悦 铭)
作者单位：655400 云南宣威，宣威市中医院针推科