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【摘要】 人类在感、知觉过程中所存在的差异以及个体心理状态的不同，很容易对中医临床诊断造成不同程度的影响，这些影响主要表现在两大方面，第一，在患者方面，由于感、知觉差异导致患者对症状的感受和体会出现偏差，同时由于受心理效应的影响，对症状的叙述不尽准确，从而影响了医生对于疾病的判断；第二，在医生方面，受共情疲劳、人格类型、情绪状态、需要层次和职业态度、认知水平和思维方式的影响，亦有可能导致疾病临床诊断的准确性降低。本文就患者及医生在中医临床诊断过程中受感、知觉的影响以及受各种相关因素和心理效应的影响所产生的问题进行探讨。
【关键词】 心理因素；中医诊断；感知觉；心理效应
Influence of the TCM clinical diagnosis by the pschological factors
YU Fang.Guangxi TCM College,Nanning 530001,China
【Abstract】 There are differences in sensory perception between different people, and psychological state of individual as well, all these make different effects on clinical diagnosis. The main effect of that can be summarized as follows: on the one hand, on the matter of sufferer, different sensory perception make different description on their symptom. It can affect doctor’s opinion about the disease. On the other hand, the doctors may low down their veracity by languor, type of personality, emotional state, hierarchy of needs, career attitudes, cognition and mode of thinking. The purpose of the article is discussing the effect of sensory perception and other mental factors in the clinical diagnosis which made by sufferers and doctors.
【Key words】 sensory perception;TCM diagnosis;psychological factor;psychological effect
人类的感觉过程中，由于感觉阈限的不同，使得个体间感受性存在着差异，对于个体而言，人的感受性也会因各种情况而发生变化［1］；在知觉过程中，同样的，人对事物的知觉受人本身的经验、人格、情绪状态、需要和态度、认知和思维方式的影响更是存在着巨大的差别［2］。这些差别，反应在临床诊断过程中，常常造成如下影响，第一，在患者方面，由于许多症状主要来自于患者的主观感受及对症状的认识，致使患者对症状的感受也受到各种心理因素，尤其是受感觉及知觉差异的影响而存在着偏差，这些偏差会影响医生对于疾病的判断；第二，在医生方面，受经验、人格、情绪状态、需要和态度、认知和思维方式的影响，亦有可能导致疾病临床诊断的准确性受到影响。在此，仅就中医问诊中的心理因素问题进行探讨。
1 患者心理因素对诊断的影响
1.1 心理感受的影响
1.1.1 患者感觉阈限差异的影响 刚刚能引起感觉的最小刺激量称为绝对感觉阈限，绝对感觉阈限越低，则人体感官的绝对感受性越高［3］。在患者身上，则表现为对疾病所产生的各种症状的感觉越明显；反之，绝对感觉阈限越高，则绝对感受性越低，在患者身上，表现为对各种症状感觉不明显。对两种性质相同而强度不同的刺激物，刚刚能引起差别感觉所需要的最小差异量叫差别感觉阈限，同样的，差别感觉阈限越小，则差别感受性越高，在患者身上，则表现为对症状程度的变化感觉明显；差别感觉阈限越高，则差别感受性越低，在患者身上，则表现为对症状程度的变化感觉不明显。临床观察发现，由于疾病本身的影响，人体的感受阈限也会发生改变，例如，绝对感觉阈限可以降低而使人变得更为敏感，导致那些平时感觉不到或可以耐受的违和感及轻微的痛苦亦随之也变成了明显的、不可忍受的症状，甚至有一些正常的生理反应由于被刻意的关注而成为了明显的症状，本属正常变化却归咎于疾病原因。例如：较快速的行走可引起心率、呼吸加速，若在平时往往是不被注意到的，但是在疾病的状态下，就很有可能被感受到并被认为是疾病的症状；或者相反，在疾病状态下差别感觉阈限升高而使人变得迟钝，对一些明显的症状在某些程度上的变化感觉不到，例如：本来患者存在着发热症状，但是患者自己却认为没有发热状况。这些对症状及其变化的感受过敏或迟钝属于感觉方面的心理因素，在临床上往往影响医生的判断从而使得诊断的准确性受到不同程度的干扰。
1.1.2 患者反应偏向的影响 一般人都认为，人体的自主活动是否正常是衡量疾病轻重的重要依据，因此，只要证明了自己不能活动，活动后症状加重，就说明了病重并可以引起医生的重视，从而获得高效的诊疗。于是，患者对患病后自主活动是否会导致症状加重给予了较大的关注，这样的反应偏向导致对症状变化这一情况检出的概率增加了，患者对症状的细微变化感觉过敏，无意间使得症状的变化被放大，出现与实际程度不吻合的“活动后症状加重”的描述，从而影响了临床判断。
1.1.3 患者由感觉特性导致的感受性变化的影响 一种感觉在其他感觉的影响下可发生感受性的变化，这称为感觉的相互作用，属于感觉特性之一［3］。一般来说，人体全部感觉分析器彼此之间或多或少地会产生相互影响，弱刺激能提高其他分析器的感受性，强刺激则产生降低的效果。这一感觉特性，同样会表现在患者对症状变化的感觉过程中，使得患者因为某一症状的变化而导致对其他症状变化的感受性异常。例如，心气虚患者之心悸、神疲乏力、自汗等症状，在活动后，本来诸症均有不同程度的加重的，但是，如果患者心悸一症非常明显的话，便可导致患者对神疲乏力及自汗的感受性减低；如果患者活动后心悸加重不太明显时，则导致患者对其他二症的感受性提高，于是，便有可能出现本来诸症均在活动后加重的，患者却感觉只有一症加重；或本来只有某一症状加重的，患者却感觉诸症均有加重的情况。这种现象的发生，虽然对气虚证的辨证可能不会引起本质性的误差，但是，对病因病机的分析，主次症的判断，治则处方的取决，药物用量的大小，却可造成一定的影响。
1.1.4 患者由感觉适应性导致的感受性变化的影响 按感受性变化的规律，当刺激物持续作用于感觉器官时，便可引起感受性发生变化，出现适应现象［3］。适应的一般规律是持续的强刺激可使感受性降低，持续的弱刺激可使感受性提高。这一规律在临床上也常见到，经验证明，受感觉适应性的影响，慢性病患者由于长期受症状的刺激，导致感受性发生变化，使躯体对症状变得迟钝或更敏感。
例如，心绞痛的患者，常常发生的疼痛如果不是太明显的话，患者对活动后症状变化的感觉则异常敏感，本来只有轻微的加重或无明显加重，却感觉到症状明显加重；若平常发生的疼痛比较严重，则本来诸症活动后明显加重的，却感觉不到这一变化。这些适应现象的出现，往往会使医生对症状在活动后加重的程度判断出现误差。也会给确立治则及处方用药带来一定的影响。
1.2 心理效应的影响 人际交往（包括医患交往）的过程中，存在着各种效应，在实际生活及诊疗中左右着人们的沟通和交往［4］。笔者发现，就是在人体感受症状刺激和对症状的描述过程中，这些因认知和思维问题所产生的心理效应也同样存在着。
1.2.1 “首因效应”的影响 “首因效应”原本指对对方的第一印象在今后的交往中会起重要作用。笔者在临床工作中发现，这一效应同样会出现在患者对疾病的认识上，亦即受“首因效应”的影响，有时患者会将早期患病经历和当前疾病症状联系起来，刻意加重了程度上的描述。这是因为人们对于疾病的认识，往往来自于自身的经历以及早期成人的教育和影响。如果在首次患病时，形成了对于疾病的某些认识，这个认识，便可长期的影响患者，使得以后对于疾病的认识出现偏差并进而指导着患者对症状的描述脱离实际。例如，大多数成人由于没有相关的医学常识，会按照社会的固有观念：“三分治，七分养”进行推理，认为患病后必须养病，而养病，等于休息，休息又等于不活动，于是得出结论：患病后就要静养，不能活动，活动是不利于疾病的。这样的观念代代相传，在人生的早期就被灌输于头脑之中，如果在这时患了疾病，得到了休息并很快痊愈，人们便认为这是“休息”的结果，这一观念得到印证并从此根深蒂固地占据了人们的头脑。及至以后患病，这些认识就会一直指导着患者的求医行为，为了获得更多的病休时间以回避活动，患者刻意地加重了活动对于症状影响程度的描述，人为地造成了“诸症活动后加重”的印象。
1.2.2 “晕轮效应”的影响 受“晕轮效应”的影响，患者常因某一症状的变化而导致对其他症状也有同样的感觉。这是因为患者对疾病的感受和认识，多以最明显、最痛苦且最有特点的症状为主，患者感觉的注意力往往集中在这些症状上，而对于其他症状，多是基于对这些症状的感觉和认识所进行的推延。因此，当患者感受到某个症状加重时，由于对这一症状有明显清晰的感觉，便有可能产生以点概面效应——“晕轮效应”，会感觉到其他症状也在加重，尽管这些症状实际上并没有加重。同样的，当某一症状缓解时，尽管其他症状并无明显改变，患者也会感觉到其他症状也减轻了。
1.2.3 “投射效应”的影响 受“投射效应”的影响，患者时常由于对医生重视程度的忧虑而加重了对症状程度的叙述。因为在交往的过程中，人们总是假设他人与自己有相同的倾向，这就是投射效应，即“以己论人”。由于人们在非人文和职业的前提下一般对与己无关之人的病痛不会投注太多的关注，于是也认为医生对自己不会投注太多关注。为了提高医生对自己的重视程度，于是夸大了对症状程度的描述，希冀以此来获得医生的更多关注，从而造成了症状很重的假象。
此外，对于疾病的恐惧心理，也可造成患者对症状的感觉被放大，或对症状变化过敏而使许多假象存在于主诉过程中。
2 医生心理因素对诊断的影响
医生作为普通人，除了具有人类共有的心理特征之外，作为不同的个体，每个人还具有与其他人不同的特性。这些特性，在医疗工作中，则表现为受经验、个性、情绪状态、需要和态度、认知和思维方式的影响，导致疾病临床诊断的准确性受到干扰。
2.1 个性特征及情绪状态的影响 医生对患者的诊查过程，是一个医患沟通的过程，沟通的效果如何，直接影响着对疾病的判断，而医生本身的个性特征及情绪状态在沟通的过程中，往往起着不可忽略的作用。如果医生的个性中存在缺陷，如自我中心、孤僻等等，则易于出现主观臆断，听不进患者的述说，尤其是患者的意见，不愿意与患者进行深入的沟通，对于运用共同参与型医患模式的患者进行诊治时，难于达成共识；如果医生处于不良的情绪状态并将一些负性情绪带入工作中，则不仅是医生自己的临床思维受到影响，还易于对患者形成移情，这些，都有可能引起患者的阻抗，因此而影响四诊资料的收集。
2.2 需要层次和职业态度的影响 人类有着各种各样的需要，美国心理学家马斯洛按高低将其分为五个层次，依次为：生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊重需要、自我实现需要。对于医生来说，需要的结构决定了其职业态度状况，需要的层次越低，则职业态度的社会属性越低，离患者对医生的角色期望越远；需要的内容越单一，其医患之间的沟通行为越简单。很难想象，一个只考虑经济效益的医生会有完整的沟通行为，会和患者建立正常的医患关系，会满足患者对医生的角色期待，而失去了正常的医患关系和完整的沟通行为，失去了患者的信任，其诊查过程的准确性便也失去了保证。
2.3 认知水平和思维方式的影响 诊断的过程在于医生是认知和思维的过程，体现着医生的认知水平和思维方式，而对于中医诊断来说，由于客观化的诊查手段欠缺，对于四诊资料的收集、分析和判断更是考验着医生的大脑。没有对中医理论和知识的高水平认知便没有完整的、针对性强的望、闻、问、切，不会正确运用求同思维便无法发现疾病的内在规律，不会运用求异思维便无法发现疾病的特点，这对于辨病和辨证来说，都是至关重要的影响因素。
2.4 共情疲劳的影响 一个出色的医生，应该是一个与患者有着良好同感共情的医生，这是当好医生的人文境界，这样的医生，才有可能得到患者的信任。然而，由于长期与痛苦和死亡打交道，面对患者的病痛医生难免产生麻木心理，不易与患者同感共情，出现共情疲劳。而且由于医生这一群体存在着的职业疲劳，不仅仅影响到了其自身的健康状况，还会严重影响与患者的共情水平。而共情的缺乏往往成为医患沟通的障碍和导致医生失察的原因，从而影响了诊断的水平。
综上所述，由于医患双方受各种心理因素的影响，形成了诊查过程中的失误。因此，临床上诊查疾病时，应注意避免这些心理因素的干扰，方能保证诊断的准确性和完整性，不至于出现失治和误治。
【参考文献】
1 李心天.医学心理学.北京：中国协和医科大学出版社，1998，93－94.
2 姜乾金.医学心理学，第4版.北京：人民卫生出版社，2004，36-37.
3 余琳，詹泽群，余方.医护心理学.南昌：江西科学技术出版社，2004，17.
4 黄力毅.人际沟通.北京：人民卫生出版社，2003，9-10.
作者单位：530001 广西南宁，广西中医学院