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【摘要】 根据中医多年对骨质疏松症临床观察，经研究将其病因病机进行辨证分类；即肝郁气滞、痰湿阻络、气血瘀滞、脾肾阳虚、肝肾亏虚等几个症候，为临床有效预防、治疗骨质疏松症提供可靠参考依据。
【关键词】 骨质疏松；补肝肾；活血化瘀；祛痰通络
近年来随着医学的进步，人们对骨质疏松症的研究不断深入，甚至达到了分子水平，但是骨质疏松症的患病率仍在不断地增加，尤其是在绝经妇女中，其发生率高达60%以上〖1〗。骨质疏松症是以骨量减少，骨的细微结构受损，骨矿物质和骨基质等比例不断减少、骨质变薄、骨小梁数量减少、骨骼脆性增加，从而导致骨骼骨折发生的危险性升高为特征的一种全身代谢障碍性疾病。其骨痛及腰背痛、驼背、身长变矮、易发骨折为其主症。疼痛多发生在小腿、足底、腹部、肋部或手部,其次是多伴随肢体麻木、乏力、失眠、精神焦虑或恐惧感等症状，也有少数伴随肋间神经痛或腹痛。
现代医学将其分为三大类:原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。其中继发性骨质疏松又包括某些疾病或药物所引起骨质疏松症和废用性骨质疏松症，如在对“SARS”病人抢救中使用了大量的皮质激素类药物，尽管当时患者病愈康复，可是现今多数患者被骨质疏松症所困扰〖2〗。祖国医学对骨质疏松症虽无系统的论述，但从其临床表现及辨证来看当属“痹证、骨痿、腰背疼”等范畴。目前关于骨质疏松症的防治众说纷纭，各抒己见，临床上还没有形成较为规范的认识，严重地影响了骨质疏松症的预防及治疗。
1 骨质疏松症病因病机的分类及其治疗
根据对张学文教授多年临床经验和参考文献资料分析，以及肝主筋、肾主骨、脾为后天之源的中医理论，经研究将骨质疏松症的病因病机主要分为以下几种类型。
1.1 肝郁气滞 本证以情绪不稳，烦躁易怒，失眠多梦，胸胁胀闷，喜太息，腰背疼痛，或周身疼痛无定处，或月经不调，甚者闭经等；舌黯红，苔薄白，脉弦等为辨证要点。其治疗原则为舒肝解郁，调理气血，舒筋通络，兼补肝肾。常用中药柴胡舒肝散（柴胡、香附、白芍、川芎、枳壳、炙甘草）与六味地黄汤（山萸肉、山药、熟地、丹皮、泽泻、茯苓），若脊背疼痛加狗脊、熟地，若腰痛较甚可加杜仲、寄生、川断等，若四肢疼痛可加羌活、独活等。中医理论认为“精血同源”、“女子以肝为本”,肝主疏泄以调畅气机，促进脾胃运化功能正常运行，调畅情志来维持人体气机协调运行。现代研究表明大部分妇女在绝经后，雌激素分泌大量减少从而表现出肝郁诸证,同时骨量迅速下降,证明肝郁与骨质疏松症有着密切关系。而雌激素用于治疗骨质疏松在西方已广泛应用。并且尼尔雌醇作为抗骨质疏松症药普遍应用于临床并且动物实验证明有肯定疗效〖4〗。
1.2 痰湿阻络 本证以患者形体肥胖，四肢无力，麻木重着，行路迟缓，腰酸背痛，久坐久站则痛剧，或者脘痞纳呆，痰多易咳，舌苔多腻，脉滑等临床多见。治疗原则祛痰通络、调和气血、健脾益气、兼养肝肾。常用中药薏苡仁汤加减（薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草），临床常配鸡血藤以活血、养血，鹿寿草以强筋骨、补肝肾，半夏、茯苓、山药、白术以增加健脾除湿之力。祖国医学认为痰证是指水液凝结，质地稠厚，停聚于脏腑、经络、组织之间而引起的病症。痰停于肢体则见肢体麻木，半身不遂；痰阻于经络，则经络运行失畅，停滞不行，不通则痛。经谢人明教授等研究强筋壮骨胶囊（制川乌、制草乌、石斛、半夏（制）、川牛膝、天南星（制）、党参、木瓜、钩藤、续断、陈皮、制马钱子、青礞石、百草霜等）有明显增加ICR小鼠的抗折力及压碎力。其主要功效为祛风除痰，强筋壮骨。用于左瘫右痪，筋骨疼痛，风湿麻木，腰膝酸软。其中天南星、半夏、陈皮、青礞石等均为化痰祛湿之要药，党参补中益气，增加脾之运化功能，以除湿痰之阴壑。该药为经验方已用于临床多年有显著的疗效。
1.3 气血瘀滞 其症状主要为痛有定处，固定不移，晨起腰背四肢僵硬不适，或麻木不温，手足沉重，甚者四肢肿胀活动不便，或脾胃满闷，不欲饮食，舌质黯红，苔白腻，脉涩，其治疗原则为化痰通络、活血祛瘀、养血益气兼以养肾滋肝、祛风化湿等。常用中药身痛逐瘀汤（当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、没药、香附、牛膝、秦艽、羌活、地龙），临床常根据辨证不同配以丹参、三七、松节、通筋草、威灵仙、地龙等。风寒湿邪等侵入人体机体后，轻则某个局部受邪，经络运行不畅，甚者痹阻不通，津液不能敷布而凝滞成痰，加之外邪内舍，内外合邪，气血日渐不利或闭塞，则瘀血内阻。天长日久，风寒湿痰瘀多种因素相互交混裹滞而成痰瘀阻滞，气血不畅之病机。张学文教授多用化痰通络，活血祛瘀之法多获良效，这也说明了痹证病机中痰瘀通病的道理〖4〗。在我国类风湿关节炎骨质疏松症是最常见的一种关节炎，也是最主要的致残性疾病之一，骨关节受损主要表现为骨侵蚀以及关节周围和全身的骨质疏松，随着病程的发展易导致椎体或非椎体骨折的危险增加〖5〗。而类风湿关节炎的中医辨证主要有行痹、痛痹、着痹和热痹等几种。
1.4 脾肾阳虚 症状为四肢冰凉，形寒体冷，腰膝冷痛，或四肢萎软无力，背痛较甚，劳累加剧，面色白光白，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，舌淡胖苔白滑，脉细数。其治疗原则为补肾阳助脾阳，养肝坚筋，填髓通络，补养气血。自拟方药补肾壮骨羊藿汤（淫羊藿、肉苁蓉、鹿角霜、熟地黄、鹿衔草、骨碎补、全当归、生黄芪、生牡蛎、川杜仲、鸡血藤、广陈皮、制黄精、炒白术）。诸药配伍，有补命门，壮肾阳，滋阴血、填精髓、通经络、健脾胃、坚筋骨之功效。
中医理论认为“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。因此脾虚可直接或间接作用于各个系统功能引发骨质疏松。“脾阳根于肾阳”,“脾胃为后天之本，气血生化之源”，故脾肾阳虚常同时出现。李成刚等认为本病属于先天之肾气虚，本在先天，日久势必影响后天之脾胃，运化失职，营养补给不充，气血虚衰等症见。故其治在补肾益精的同时，必须兼理脾胃以求全功，是治之大要也。即临床采用补肾益脾壮骨法治疗骨质疏松，该方实验结果表明，该药能够明显降低肾虚模型动物性器官和肾上腺重量减轻程度，并有增加动物的自主活动，抑制体重下降的作用〖6〗。
1.5 肝肾亏虚 主要症状为身体疼痛，久治不愈，腰背疼痛时重时轻，且游走不定，或腰膝酸软，或脊强腿麻，或关节变形，或拘挛强直，或神疲乏力、短气自汗，舌质淡苔薄白，脉细或细涩。治疗原则补肝肾，壮筋骨，益精髓，祛风湿，调气血，解疼痛。方药独活寄生汤（独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、熟地、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草、桂心）或仙灵骨葆（淫羊藿、续断、补骨脂、地黄、丹参、知母），二者均具有补肾壮骨、接骨续筋、活血通络功效,诸药共奏防治“骨痿”之功。
中医学认为原发性骨质疏松属于中医“骨痿”范畴。肝主筋，筋和肌肉的收缩和弛张，是肢体关节活动的动力。筋膜有赖于肝血的滋养，筋的肝血之充养，则运动有利而灵活。经云“年老天癸竭，肾藏衰则骨软，肾弱则骨痿，骨痿则骨松，张岩等认为从中医角度来看，无论是Ⅰ型还是Ⅱ型原发性骨质疏松症，其根本在于机体的内环境失调，内分泌紊乱，器官老化，功能减退，现代医学研究也证实，肾虚患者的下丘脑-垂体-性腺轴功能减退致成骨功能下降，单位体积骨组织减少，导致骨质疏松〖7〗。
2 讨论
综上所述，骨质疏松症的病机特点可概括为多虚、多痰、多瘀的全身性骨骼疾病。本因在肾虚，继而见于肝肾、脾肾俱虚；多虚而致气血虚弱，气血运行不畅，阻滞于脏腑经络，脏器及骨失于气血濡养，脏腑退变，气血运行紊乱而发为本病。鉴于此，经研究认为骨质疏松的总的治疗原则是“补肝益肾、强筋壮骨、活血祛瘀、化痰通络、健脾益气”。
此外，骨质疏松症不易察觉的危险是当骨形成速率缓慢下降后和骨量减少至一定程度后,才会表现出明显体征,只有少数继发性骨质疏松症患者可以迅速或亚急性出现上述症状，骨质疏松症的临床症状多在病程中期以后才出现, 因此临床上常常漏诊或错诊，为此,当前对于骨质疏松症研究的重点是如何早期根据中医辨证作出诊断，有效的预测骨质疏松,最终通过中药干预防止骨折的发生，以减少患者苦痛之忧。
【参考文献】
1 孙志香,张振鹏,吴静.骨质疏松研究进展.标记免疫分析与临床,2005,12（2）:110-113.
2 李玉明, 王世鑫, 高宏生, 等.严重急性呼吸综合征患者康复期骨股头缺血性坏死和骨质疏松的影响因素.中华医学杂志,2004,84（16）:1328-1353.
3 曹珍山. 尼尔雌醇防治骨质疏松的形态计量学研究. 老年医学杂志,1992,12（2）:99.
4 张宏伟,刘东霞. 张学文中医世家经验辑要.西安：陕西科学技术出版社，2004，9:196.
5 张江林.类风湿关节炎的骨质疏松研究进展.中华风湿病学杂志,2005,9（8）:503-505.
6 李成刚， 伊红兵， 朱琦. 刘柏龄医案选粹．中国正骨，2007,10（9）：86-87.
7 张岩, 吴春福. 中药制剂仙灵骨葆防治骨质疏松症研究进展.中医药信息,2007，24（3）：16-17.
作者单位：712046 陕西西安，陕西中医学院