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【摘要】 目的 比较格拉司琼的不同给药方式对术后芬太尼与曲马多自控镇痛患者恶心、呕吐的预防作用。方法 选择硬膜外加气管内全麻下择期腹部手术患者360例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，随级均分为六组。Ⅰ组术毕静脉连接患者自控镇痛PCIA泵；Ⅱ组术毕静注3mg格拉司琼后连接PCIA泵；Ⅲ组术毕静注3mg格拉司琼后连接PCIA泵（PCIA泵内加格拉司琼3mg）；Ⅵ组术毕连接PCIA泵（PCIA泵内加格拉司琼3mg）；Ⅴ组术毕静注3mg格拉司琼后连接PCEA泵（PCEA泵内加格拉司琼3mg）;Ⅵ组术毕连接腰PCEA泵（PCEA泵内加格拉司琼3mg）；PCIA药物配制：芬太尼0.8mg加曲马多100mg再加生理盐水至总容量100ml。PCEA泵药物配制：芬太尼0.4mg加曲马多100mg加格拉司琼3mg再加生理盐水至总容量100ml，分别于2、4、8、20、36、48h观察患者恶心、呕吐的发生情况。结果 （1）与Ⅰ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组在术后2、4h恶心的发生率明显降低（P<0.05）；与Ⅳ组、Ⅵ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅴ组术后2、4、8h恶心的发生率明显降低（P<0.05）。（2）与Ⅰ组比较，Ⅱ组在术后2、4、8和36h呕吐的发生率明显降低（P<0.05）;Ⅲ组、Ⅴ组在术后2、4、8、36和48h呕吐的发生率明显降低（P<0.05）;与Ⅱ组比较，Ⅲ组、Ⅴ组在术后48h呕吐的发生率明显降低（P<0.05）;Ⅳ组、Ⅵ组在术后2、4、8h呕吐的发生率明显高于Ⅱ组（P<0.05）;Ⅲ组、Ⅳ组在术后2、4和48h呕吐的发生率明显低于Ⅳ组、Ⅵ组（P<0.05）。结论 术毕单次注射3mg格拉司琼，并通过PCIA泵或PCEA泵持续输注可在术后48h内有效预防恶心、呕吐的发生；术后单次注射3mg格拉司琼，术后短时间内可预防恶心、呕吐，但术后48h已无此作用，而通过PCIA泵或PCEA泵中持续输注3mg格拉司琼不能预防恶心和呕吐。
【关键词】 格拉司琼；术后镇痛；恶心、呕吐
恶心、呕吐是术后患者静脉自控镇痛（PCIA）和硬膜外自控镇痛（PCEA）常见的并发症，临床上曾以氟哌利多、胃复安等对症处理，但常常伴有嗜睡、椎体外系症状等不良反应，格拉司琼是一种新型、高选择性的5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗药，其不良反应少，作用时间长，已广泛用于放、化疗及手术等因素引起的恶心、呕吐。本研究旨在比较不同给药方式的格拉司琼对术后曲马多和芬太尼静脉或硬膜外自控镇痛患者恶心、呕吐的预防作用，以期选择合适的用药剂量和给药方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期腹部手术患者360例ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄（48.06±12.86）岁，身高（158.03±5.07）cm，体重（58.09±7.62）kg，时间（145.56±48.32）min,近期未使用过5-HT3受体拮抗药或其他止吐药，随机均分为六组。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。所有患者均采用连续硬膜外加气管内插管全麻。硬膜外穿刺成功后，自硬膜外导管推注2%利多卡因5ml，5min测出麻醉平面后，进行麻醉诱导：咪唑安定0.08mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg,芬太尼2μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。麻醉维持：自麻醉开始每小时自硬膜外导管推注2%利多卡因5～6ml，间断静注芬太尼和维库溴铵，术毕患者完全清醒，拔除气管导管。
1.3 术后镇痛方案 Ⅰ组术毕静脉连接PCIA泵，不用格拉司琼；Ⅱ组术毕静注3mg格拉司琼后连接PCIA泵；Ⅲ组术毕静注3mg格拉司琼后连接PCIA泵（PCIA泵内加格拉司琼3mg）；Ⅵ组术毕连接PCIA泵（PCIA泵内加格拉司琼3mg）；Ⅴ组术毕静注3mg格拉司琼后连接PCEA泵（PCEA泵内加格拉司琼3mg）;Ⅵ组术毕连接腰PCEA泵（PCEA泵内加格拉司琼3mg）；PCIA药物配制：芬太尼0.8mg加曲马多100mg再加生理盐水至总容量100ml，PCEA泵药物配制：芬太尼0.4mg加曲马多100mg加格拉司琼3mg再加生理盐水至总容量100ml，持续剂量为2ml/h，锁定时间为15min，按压剂量为每次2ml。
1.4 观察项目 分别于术后2、4、8、20、36h和48h观察患者每一时间段恶心呕吐发生的情况。
1.5 统计学分析 所有资料采用SPSS 11.0软包进行统计学处理，计数资料采用χ2分析，计量资料采用t检验。
2 结果
六组患者性别、年龄、身高、体重及手术时间差异均无显著性。与Ⅰ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅴ组在术后2、4h恶心、呕吐的发生率明显降低（P<0.01）;Ⅰ组、Ⅳ组和Ⅵ组各时点的发生率差异无显著性。与Ⅳ组和Ⅵ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅴ组术后2、4h恶心、呕吐的发生率明显降低（P<0.05）;Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅴ组各时点的发生率差异无显著性（见表1）。
与Ⅰ组比较，Ⅱ组在术后2、4和8h恶心、呕吐的发生率明显降低（P<0.05）;Ⅲ组和Ⅴ组在术后2、4、8、20、36和48h恶心、呕吐的发生率明显降低（P<0.05）；Ⅰ组、Ⅳ组和Ⅵ组各时点的发生率差异无显著性。与Ⅱ组比较，Ⅲ组和Ⅴ组在术后48h恶心、呕吐的发生率明显降低（P<0.05）；而Ⅲ组和Ⅴ组在术后2、4、8、20、36和48h恶心、呕吐的发生率明显降低（P<0.05）（见表2）。表1 六组患者术后恶心的发生情况表2 六组患者术后呕吐的发生情况
3 讨论
恶心、呕吐是术后患者自控镇痛（PCIA）和（PCEA）常见的并发症，其中曲马多静脉镇痛恶心、呕吐的发生率分别高达29%和16%［1］。本研究Ⅰ组应用曲马多与芬太尼行术后镇痛而未应用格拉司琼，术后恶心、呕吐的发生率分别高达23%和18%，与以往的研究结果一致。
影响术后恶心、呕吐的因素较多，发生机制复杂，其中与5-HT3受体关系尤为密切。格拉司琼是一种新型、高效、高选择性的5-HT3受体拮抗药，可阻断呕吐反射中枢外周神经原突触前5-HT3受体的兴奋，并直接影响中枢神经系统内5-HT3受体传递的迷走神经传入后区的作用，因此广泛应用于放、化疗及术后恶心、呕吐的治疗［2］。本研究中，术毕给予3mg格拉司琼（Ⅱ组），或术毕给予3mg格拉司琼并于PCIA泵内加格拉司琼3mg持续输注（Ⅲ组），或术毕给予3mg格拉司琼静滴，并于PCEA泵内加格拉司琼3mg（Ⅴ组），均可有效阻断5-HT3受体的作用。因此我们认为这三种给药方式均可有效预防曲马多与芬太尼术后镇痛期间恶心、呕吐的发生。而Ⅳ组和Ⅵ组虽然在PCIA泵或PCEA泵中加入格拉司琼3mg持续输注，但与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ组相比并无显著的预防作用，究其原因，可能与术后第一天内胃肠胀气明显，曲马多以及术中或术后使用的芬太尼所致胃排空延迟松弛食管下段括约肌有关［3］。而此时经PCIA泵或PCEA泵持续输注的格拉司琼由于未给予一定的负荷剂量，因而受体部位发挥作用的药物尚未达到有效的浓度，故而不能有效预防恶心、呕吐的发生。
本研究发现，Ⅲ组和Ⅴ组术后48h呕吐的发生率明显低于Ⅱ组，同时Ⅱ组术后20h和36h呕吐的发生率虽低于Ⅰ组，但无统计学意义。
综上所述，本研究结果表明，术毕单次注射3mg格拉司琼，并通过PCIA泵或PCEA泵中持续输注，可在术后48h内有效预防恶心、呕吐的发生，为最佳方案，术毕单次注射3mg格拉司琼，术后短时间内可预防恶心、呕吐，但术后48h已无此作用；而通过PCIA泵或PCEA泵中持续输注3mg格拉司琼不能预防恶心、呕吐。
【参考文献】
1 刘国凯，黄宇光，章云飞，等.曲马多与吗啡患者自控镇痛的临床效果比较.临床麻醉学杂志，2003，19：262-264.
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3 郁葱，罗玉琳，张青，等.恩丹西酮两种给药方式对预防儿童术后自控镇痛相关恶心呕吐的对比观察.临床麻醉学杂志，2004，20：426-427.
作者单位：276500 山东莒县，莒县中医医院