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【摘要】 本文详细阐述了肛肠病术后疼痛的发病原因及发病机理,从生物学角度全方位、多层次，就致痛因子的产生进行了深入的研究，对临床常用的镇痛药物、镇痛方法、临床疗效进行了详细的比对与评估，总结出一套系统完整的镇痛措施，并对临床常用的镇痛方法，进行了综合分析与展望。
【关键词】 肛肠疾病；手术；疼痛；治疗
肛肠病术后疼痛为肛肠病手术后的首位并发症，是由于局部组织受到不同程度的手术损伤，神经纤维受外源性理化因素的反复刺激所致，一般患者也往往将术后刀口疼痛视为一种不可避免的经历，以疼痛为诱因而引发一系列次级并发症，给病人造成了病理性的改变、功能上的异常、心理上的伤害，临床上引发了大便困难，尿潴留，情绪紧张，烦躁不安，严重者出现胸闷气短，呼吸急促，面色苍白，四肢厥逆，出冷汗，心率加快，血压升高，休克等，更有甚者诱发心脑血管疾患，乃致危及生命，直接影响了手术的质量，随着现代科学技术的进步，对疼痛的认识也进一步理性化、科学化，减轻疼痛，缩短疼痛时间，提高机体对疼痛的耐受性，将不可避免的摆在医者的面前，提高手术质量，保证手术安全，减少术后并发症的发生，减轻病人的痛苦，将是医者追求的目标，因此提高镇痛质量，合理、客观、科学的应用镇痛药，显得尤为重要。本文就肛肠病手术后疼痛的诱因、机理进行了详细的阐述，对目前临床使用的镇痛方法及止痛药物的应用进行了比对，现报告如下。
1 术后疼痛的常见诱因
诱发肛肠病术后疼痛的主要因素：（1）局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤；（2）术后创面暴露，神经纤维受外界理化因素反复刺激；（3）术后肛周组织水肿；（4）创面局部感染，炎性渗出，疼痛因子聚集；（5）排便时肛门扩张；括约肌痉挛性收缩引起的机械性刺激；（6）术后创面瘢痕压迫神经；（7）麻醉不满意或患者精神紧张，对疼痛过度敏感；（8）直肠内有残留粪便，刺激直肠作排便动作，诱发盆底肌群节律性收缩；（9）直肠内有气体，反向蠕动波频发，使括约肌痉挛性收缩；（10）人为因素，术后绷带压迫过紧，敷料不平展，创面敷料不够松软等。
2 术后疼痛的病理基础
首先是手术切口时组织和神经的损伤，继而是组织损伤后释放的炎症介质，即致痛因子，而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础。这些致痛因子主要由肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放，如钾离子、缓激肽、P物质、组织胺、氢离子、前列腺素、嘌呤等［1］；它们一方面作为化学感受性刺激传入，引起疼痛，另一方面使高阈值的Aδ和C纤维末梢释放谷氨酸、神经激肽A、速激肽物质P，这些物质作用于脊髓背角神经元N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体和速激肽受体，使脊髓背角神经元处于去极化状态，从而使其兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化。其结果，组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加；导致痛觉超敏，产生持久性疼痛。因此，肛肠病术后疼痛除了创伤所致外，还可因术后排便、换药及炎症等刺激，在外周和中枢神经敏感化条件下，产生持续疼痛。并以疼痛为诱因，对机体的其他系统产生不良的影响。
2.1 术后疼痛对心血管系统的影响 术后急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：（1）自交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；（2）从肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；（3）下丘脑释放的抗利尿激素以及激活肾素-血管紧张素系统；这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌［2］。引起心率加快，心肌耗氧增加，血管收缩，外周阻力加大，并通过体内水钠潴留间接的增加心血管系统的负担，使一些心脏储备功能差的患者可能引起充血性心力衰竭。
2.2 术后疼痛对内分泌功能的影响 术后急性疼痛引起体内多种激素的释放，同时产生相应的病理、生理改变，促进分解代谢的激素，如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张Ⅱ和抗利尿激素，应急反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）和高血糖素的增加，另一方面应急反应导致了促使合成代谢的激素（如：雄激素和胰岛素）水平的降低，导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增加也使得术后病人发生负氮平衡。内源性儿茶酚胺使外周伤害感受末梢更为敏感导致患者处于：疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环［2］。
2.3 术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 术后急性疼痛引起交感神经兴奋，反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，括约肌张力增加，临床表现胃痛、腹胀、恶心、呕吐，膀胱平滑肌张力下降直接导致了尿潴留。
2.4 术后疼痛对免疫机制的影响 与疼痛有关的应激反应可以导致淋巴细胞减少、白细胞增加和网状内皮系统处于抑制状态［2］，此外麻醉恢复期病人体内的中性粒细胞的趋向性减弱，从而抑制了单核细胞的活性，使病人对病源体的抵抗力减弱，术后感染的几率大大增加。
3 术后疼痛的常规治疗
3.1 镇痛药的运用 轻微的疼痛临床可用去痛片、罗痛定、舒尔芬等治疗，疼痛较剧肌注阿片类镇痛剂度冷丁、吗啡、强痛定等。该方法能及时止痛，但存在个体化差异，止痛效果不一，且不能保证术后完全无痛，患者往往因排便、换药等刺激，再次引起疼痛。
3.2 麻醉药的运用 长效盐酸普鲁卡因注射液，由盐酸普鲁卡因2g、盐酸奎宁0.272g、咖啡因0.072g、乌拉坦0.056g、注射用水组成，每支5ml。其优点是普鲁卡因与奎宁有协同作用，可明显延长局部麻醉作用时间，但奎宁对组织有强烈的刺激性，肌注易致组织坏死。
3.3 生物碱制剂的运用 目前常用的生物碱制剂是高乌甲素注射液，该药是从乌头中分离出的生物碱，其化学成分是氢溴酸高乌甲素，为非麻醉性镇痛药，其有较强的镇痛作用，与哌替啶相比，起效较慢，而维持的时间较长。此外，尚有降温、解热和消肿的作用，无成瘾性，用于中度以上的疼痛。个别患者可出现荨麻疹、心慌、胸闷、头晕等症状。另外，临床常用的还有复方薄荷脑注射液，其化学成分是薄荷环醇化合物。该药能使末梢神经传递受阻，肛周皮肤发生麻木、感觉迟钝，括约肌松弛，从而产生迅速镇痛和长效止痛的效果。其作用机制可能是神经细胞膜脂质间相互作用，引起膜脂质结构改变，使膜膨胀，钠通道变窄，阻止钠离子内流，抑制去极化，使局部动作电位不能扩布，产生局部神经阻滞作用，复方薄荷脑局麻时间为48～240h，镇痛时间长，属长效局麻制剂。但临床上发现复方薄荷脑注射后切口水肿有所增加，这是本品有待改进之处。
3.4 亚甲蓝制剂的运用 由于亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可腐蚀神经纤维的髓质，使其发生可逆性的损坏，持续1～3周，使局部感觉迟钝、痛觉减轻或消失，达到止痛的目的。因该药有前期2～3h的灼痛反应，目前临床常用美蓝与布比卡因配成1：5浓度的长效麻药，不但简单易行，而且安全实用，能明显减轻手术后疼痛程度和持续时间，而且术后无不良反应，对伤口的愈合无影响，常见并发症尿潴留发生率也低。
3.5 中医中药的运用 中医最早的手术是在酒服麻沸散下进行的，因此中医止痛有其悠久的历史和独到之处，中医认为疼痛病机是机体局部气血凝滞，经脉不通，机疏不利、不通则痛，故治法为行气、活血、化瘀、温经、散寒、行气止痛为基本治则，临床常用药物，气滞血瘀型加桃仁、红花、川楝、元胡、乳香、没药等，寒凝气滞型加附子、肉桂，花椒，湿热火毒型加连翘、公英、双花、地丁、赤芍、丹皮、生地等，以清热凉气、消肿止痛。针灸疗法：针灸能温经通脉、疏通经络，活血化瘀、消肿止痛，临床可起到神奇的止痛效果。常用远近配穴法，局部取长强穴，配以远道取穴神门、三阴交、太冲、陵泉等，取特定穴双侧束骨穴及皮内针也能治疗肛肠病术后疼痛。
4 术后疼痛治疗的研究进展
4.1 自控镇痛法（简称PCA）PCA运用程序化微泵技术，具有连续给药的优点，通过静脉内注射阿片类止痛药物如曲马多，达到患者自我控制疼痛的目的。PCA给药符合药物代谢动力学原理，能根据个体化的要求维持最低有效镇痛浓度，有利于患者在不同时刻、不同体质类型，就个体差异性、群类趋同性、相对稳定性以及对疼痛的强度和敏感性等方面及时迅速有效地进行镇痛。
4.2 超前镇痛法 基于对疼痛机制和神经生理学研究的认知，提出了超前镇痛或先发镇痛的新概念。超前镇痛是一种对抗中枢敏感化疼痛的治疗方法，在手术切割前，应用镇痛药，达到术后疼痛减轻、镇痛时间延长及减少镇痛药量的目的。术前预先使用的镇痛药与术后镇痛方法协同，大大减轻了患者痛苦。
4.3 平衡镇痛法 又称“联合镇痛”、“多模式镇痛”，是利用不同种止痛药物协同作用以达到充分镇痛的效果，同时用药量减低而副作用减少的一种镇痛方法。阿片类药为一种良好的镇痛剂，但因其抑制呼吸、成瘾等严重不良反应，使其在临床应用受限。大量的研究证实，阿片类药物与局麻药之间有协同作用，当两药合用时，可减少药物用量。有很多资料表明，阿片类药物与钙通道阻断剂、胆碱能受体兴奋剂卡巴可或GABA受体兴奋剂咪唑地西泮均有协同作用，能明显加强吗啡的镇痛作用。平衡镇痛在临床上已日益广泛应用，因其镇痛效果好，降低了单用阿片类药物的副作用，为术后镇痛的治疗提供了较为安全、有效的途径，在此基础上的超前平衡镇痛法，防治肛肠病术后疼痛，取得了良好的效果，该法术前应用阿片类药与非甾体抗炎药组合（可待因加双氯芬酸钠）、术中使用阿片类药与局麻药组合（曲马多加利多卡因）、术后使用阿片类药与长效镇痛药组合（曲马多加亚甲蓝加布比卡因），通过超前镇痛效应，平衡镇痛效应，充分发挥了药物间正性协同作用，达到了理想止痛的效果。
4.4 心理疗法 近年来国外越来越重视心理治疗在术后镇痛治疗中的作用，心理治疗旨在提高患者对疼痛治疗的认识和理解，分散患者对疼痛的注意力，提高机体对疼痛的耐受性，常用的方法有（1）认知性疗法包括：疼痛意念分散、疼痛概念的转化、专注性转移；（2）松静疗法包括：保持自然舒适的体位，按指令依次放松全身肌肉，指导病人闭目息神；（3）催眠暗示疗法；（4）生物反馈疗法；（5）行为疗法，即行为矫正疗法等。
【参考文献】
1 辽宁中医学院.病理学.上海：上海科学技术出版社，1981，47-51.
2 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1996，330-441.
作者单位：273100 山东曲阜，曲阜市中医院