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【摘要】 王辉萍主任医师乃上海市名老中医，认为肾虚肝郁之病机可见于经、带、胎、产诸疾。临床善用定经汤治疗妇科疾病。通过分析他运用定经汤治疗不孕症和高泌乳素血症的二则病案，总结其经验，并探讨定经汤的适应证。但凡辨证属肾水不足，肝木不舒之妇科疾患均可以用之加减治疗。
【关键词】 妇科疾病/中医药疗法；名医经验；王辉萍
王辉萍主任医师乃上海市名老中医，从医五十载，在妇科临诊过程中积累了丰富的经验。王老认为妇科病证往往虚实参半，其不论在气、在血、在何脏腑， 必致冲任损伤才可致疾病的发生。冲任皆起于胞中而系于肾，肾藏生殖之精，若先天禀赋不足，或早婚、多产、不节房事，年老精衰等，均可致肾虚而影响冲任之功能；肝主藏血，体阴用阳，女子以血为本，以血为用，相对来说常有余于气，不足于血，而阴血虚则阳易亢，以致阴阳气血平衡失调，故临床常见肾虚肝郁之经、带、胎、产诸疾［1］。王老对此颇有研究，常用《傅青主女科》之“定经汤”加减治疗，多有效验。今择其一、二以飨同道。
1 对定经汤的认识
“定经汤”原出于《傅青主女科·调经》：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣……治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁即开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤。”
本方原治妇人经水先后无定期，“经水出诸肾”，乃指肾气旺盛，而后天癸至，才有月经来潮。肾水的旺盛是月经能定期而行的关键，肝肾同居下焦，肾为母脏，肝为肾之子，肾主闭藏，肝主疏泄，原文所指若肝气郁结，其疏泄失常，则肾所藏之精气蓄溢也致失常，所谓子病及母，治宜补肝肾之精，疏肝肾之气，肝肾协调，经血才能定期藏泻。“定经汤”的组成：方中重用菟丝子、熟地、怀山药滋肾补肾，当归、白芍养血合阴，柴胡、荆芥舒肝理气，茯苓甘淡性平，合山药健脾，炒荆芥引血归经。方中菟丝子、熟地、怀山药、当归、白芍药量均较重，可见傅山重在滋肾养血，而兼舒肝理气，诸药合用，以达“肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利”。
王老在临床实践中发现，凡月经后延、稀发、闭经、不孕的根本在于肾水不足，水不涵木，木燥烁精，肝肾既为母子，则息息相关，“定经汤”乃滋肾舒肝，阴阳并调之剂，故皆可用此方加减治之。
2 活用定经汤治疗妇科疾病
2.1 不孕症 不孕症的脉症复杂，虚实夹杂，又受月经的影响，且患者大多婚久不孕，求子心切，故多肝气郁结，易致月经失调而致不孕。其病因大多责之肝肾不足，气滞、血瘀、痰湿等则为标证，治疗以调补肝肾为主。古有“调经种子”之说，故宜先调经治标，参合月经周期的生理变化阴阳消长，合理处方用药。《女科要旨》云：“妇人无子，皆因经水不调。经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致。种子之法，皆在于调经之中。”月经不调乃气血不和，肾、肝、脾三藏功能失常，冲任失调，临诊时应视其偏重何藏，或以疏肝，或以健脾，或以固肾，才能使经血调匀，月经才能如期而至。故先予解郁利气之宣郁通经汤加减治疗，予当归、白芍、柴胡、郁金、香附等，若兼郁热加丹皮、山栀以清解郁热；兼下腹冷痛加肉桂、沉香以理气散寒；若经行不畅，经血有块加乌药、益母草理气活血化瘀；若伴有体胖纳差， 加砂仁、半夏、石菖蒲健脾理气化湿。待等其标证改善，肝气得疏，肝血得养，气血调和，五脏安和，任通冲盛，月经按期而至，遂可进入调补肝肾，温润添精之种子阶段。第二阶段应用自拟王氏加减定经汤治疗，王老认为肝肾既同源，则精血相生，肝气舒则肾精方泄，若水不涵木，木燥烁精，则难成孕。予以熟地、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、杜仲，并补肾之阴阳，温润添精；当归、白芍养血柔肝；柴胡疏肝之气；广木香理脾胃之气；丹皮清肝中郁热。
傅山之“定经汤”重用菟丝子、熟地、山药更重于滋肾养血，而王老则在其基础上又添山萸肉、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、杜仲，更重于滋肾温肾。
案1，女，34岁，初诊2006年7月4日。结婚8年，同居未孕。15岁初潮，LMP 2006年5月30日。平素月经不调，经行常后期，经量或少或多，或夹血块，经前乳胀，经行腰酸，带下极少，寐安纳可，二便调，舌淡红，苔薄，脉细。妇检正常，BBT偶双相，且高温相持续时间短，仅8～10天，证属肝郁肾虚，治拟疏肝益肾。处方：当归12g，白芍12g，柴胡10g，香附15g，熟地10g，菟丝子20g，怀山药12g，茯苓15g，白术12g，甘草5g。
二诊：2006年8月12日LMP 7月20日，经前乳胀好转，偶腰酸，眠可，二便可，舌淡红，脉细。处方：当归15g，白芍12g，川断15g，仙灵脾15g，山萸肉10g，熟地12g，柴胡10g，制香附15g，丹皮10g，炙甘草5g，茯苓15g。
三诊：10月12日服药2个月，月事稍延期，周期30～35天，LMP 9月30日，经行前后诸多不适均有缓解，BBT双相，舌淡红，苔薄，脉细。上方加怀山药10g，菟丝子20g，白术12g。
四诊：2007年1月15日LMP12月5日，月经正常，经行前后均无明显不适，今月经逾期未至，舌薄，脉滑略数。经尿妊娠试验检查示阳性，证实已怀孕。至9月8日顺产一女婴。
2.2 高泌乳素血症 高泌乳素血症常表现为月经稀发、闭经、溢乳和不孕。中医文献中记载甚少，仅在“闭经”、“乳汁自溢”中有少量描述。
王老认为乳头属肝，乳房属胃，肾经入乳内，若情志不遂，肝失疏泄，或肾水不足，肝失所养，肝火上炎，气血随肝气上逆，致乳汁溢出，同时气血不得下注冲脉血海，则经闭不行。清·王旭高曰：“乳房属胃，乳汁血之所化，无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房，变为乳汁……然则顺其气，清其火，熄其风，而使之下行。”王老在临床上常用定经汤加减治疗。组方如下：当归、白芍、白术、茯苓、柴胡、丹皮、熟地、菟丝子、山萸肉。若肝郁甚加夏枯草、绿萼梅；若气滞痛经者加香附、茺蔚子；若肝火上冲，心烦易怒，口苦，苔黄腻加山栀、黄连、黄柏；若脾虚湿阻，肥胖痰多加制胆星、姜半夏、白芥子。
案2，女，32岁，已婚。2007年6月6日初诊。经来稀少，甚至数月一行，经前乳胀痛。今闭经3个月，头晕烦躁，乳胀痛不适，腰膝酸楚，便坚，舌略红，苔薄黄，脉细弦。妇检示子宫附件无异常，乳房发育尚可，双乳均可挤出少许乳白色乳汁。BBT单相，曾查血清PRL增高，头颅CT检查未见异常。西医诊断高泌乳素血症。中医诊断月经失调，乳汁自溢。乃肾虚肝经郁热，治拟滋肾疏肝，清解郁热，调养冲任。予定经汤加减：当归15g，白芍12g，茯苓15g，柴胡12g，丹皮15g，生熟地各12g，菟丝子15g，山萸肉12g，生麦芽30g，川牛膝12g，泽兰叶12g。
二诊：2007年6月20日。药后头痛好转，溢乳减少，大便渐畅，苔薄，脉细弦。效不更方，再投原方。
三诊：2007年7月5日。LMP 6月30日，今已净，经量较前多，色红，经前乳胀轻微，乳房已无乳汁分泌，舌淡红苔薄，脉细。上方去川牛膝、泽兰叶，加山药10g，陈皮12g，白术12g。
四诊：2007年7月20日。BBT已上升2天，小腹稍胀，略腰酸，纳便可，舌淡红，苔薄，脉细弦。予当归15g，白芍12g，白术12g，茯苓15g，柴胡12g，丹皮15g，生熟地12g，菟丝子15g，山萸肉12g，巴戟天15g，制香附12g，川断15g，杜仲15g。
以上法续后治疗，月经后滋养肝肾之阴为治，待BBT上升后即以温肾阳疏肝，调养冲任为主，随访数月，月经如期而至。复查PRL 2次，均为正常。
【参考文献】
1 夏翔，王庆其．上海市名中医学术经验集．北京：人民卫生出版社，2006，370.
作者单位：201200 上海，上海市浦东新区中医医院妇科