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【摘要】 文章对肿瘤患者因接受放射线治疗所引起的脊髓炎从中医临床角度进行了初步探讨。从中医痹证角度对病因病机进行了讨论，把放射线对人体的损害称为“毒浊”，提出了“髓痹”的新观点，并对中医治疗进行了探索性的辨证论治，分为4个主要证型及3个亚型进行辨证论治。
【关键词】 放射性脊髓炎；辨证论治
临床放射性脊髓炎是肿瘤放射治疗中的严重并发症。笔者近年来在临床上诊治肿瘤病人因放疗而导致脊髓炎出现肢体软瘫、麻木、疼痛等症，积累了一定经验。本文想从中医系统诊治该病的角度，进行初步探讨，以期能抛砖引玉，得到同道的指正。
1 概述
放射性脊髓炎是指肿瘤病人在放射性治疗中，由于病人对放射线特别敏感，或肿瘤与脊髓邻近，或放射剂量过度，以致脊髓受损所产生的炎性反应，是肿瘤放射治疗中不可逆的严重并发症，其发生率约为1%~3％［1］，一般发生在放射治疗后2~4个月，症状常在数周至几个月自发性消退。临床上放射性脊髓炎常分为短暂性、急性和慢性三大类：（1）短暂性放射性脊髓炎症见：感觉异常如肢体麻木、刺痛、触痛，烧灼感及颈肩部疼痛等，以及典型的低头曲颈触电样体征（lhermitte’s征），即低头时，出现从颈部沿着背部脊椎向下肢或四肢放射性的触电感，头复位时，症状消失；此型亦可作为慢性进行性放射性脊髓病的第一个征象出现；（2）急性放射性脊髓炎较为少见，其起病急，常在几小时至几天内发展为截瘫，或四肢瘫痪，多表现为上运动神经元损害的特征，双下肢肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性伴损害平面以下深浅感觉减退；（3）慢性进行性放射性脊髓炎又称为迟发横断性放射性脊髓炎，多为脊髓放射损伤的远期反应，常出现一侧或双侧下肢感觉障碍，以后逐渐进展出现运动障碍，脊髓半侧或完全性横断性损害，症见双下肢无力、麻木、肌肉萎缩。
该病的发生与接收放射量的方式与多少，机体免疫状态及病程长短等多因素有关。早期主要为脊髓充血、水肿、脱髓鞘以及神经细胞变性等改变，晚期主要为脊髓的坏死、液化、囊变，胶质细胞增生以及继发性萎缩等改变。诊断上除具有相关放射性治疗病史、症状、体征，目前核磁共振成像（MRI）是诊断放射性脊髓炎最为可靠的方法，其影像表现为T1、T2的信号延长。治疗上主要以脱水，促进神经细胞恢复，改善微循环及血管活化剂，高压氧治疗，以及激素解除脊髓的水肿及抗炎作用，配合主动和被动功能锻炼。
2 中医对放射性脊髓炎的基本认识
放射性脊髓炎患者临床常见症状为双下肢无力、麻木、肌肉萎缩、疼痛，故笔者认为放射性脊髓炎当属中医痹证与痿证的范畴。
痹是阻痹不通的意思，痿是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。早在2000多年前，祖国传统医学在《内经》就有较深刻的认识。如《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”，“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。充分阐述了痹证的病因，将痹证分为五大类，并详细叙述了痹证日久不愈，病邪由浅入深，由表入里，由经络至脏腑，则能成为五脏痹。又《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为萎”。又根据五脏所主，提出了痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿五大类，并提出了“治痿者独取阳明”与“各补其荣而通其俞，调其虚实，和其顺逆”的针刺治痿大法。
本篇所讨论的放射性脊髓炎系由于患各种癌症后又接受放射线治疗，癌症原本可损伤机体气血阴阳正气，同时我们又把放射线对人体的伤害称为“毒浊”，一种外来的邪气，所以我们认为放射性脊髓炎的病因病机是：机体正气亏虚如气血凝滞，肝肾不足，阴阳失衡，又外感风邪，痰湿内蕴，脊髓痹阻，四肢筋脉失养，经络不通所致，介于痹症与痿症之间。
目前，本病尚未见系统辨证论治的临床报道，故笔者通过以上分析结合多年临床实践，将放射性脊髓炎归属于中医痹症范畴，称其为“髓痹”，故治疗上根据肿瘤病人的特殊性，既要祛除外来的毒邪，又要随时注意益气养血，强筋健骨，既扶正又驱邪，且以扶正为主。
3 辨证论治
分4个主要证型及3个亚型。
3.1 4个主要证型 （1）外感风邪，阴阳失衡，毒浊浸淫。症状：颈肩部及肢体麻木、疼痛，游走不定，时感恶风寒，口干苦，纳食可，二便调，舌质红，苔白腻，脉浮紧。治法：祛风解表，通络止痛，解毒化浊。方药：九味羌活汤加桑枝、独活、怀牛膝、地龙、土鳖虫、茯苓。分析：本型为肿瘤病人放疗的早期，由于体质虚弱，易感冒，常因感冒就诊而兼有表邪。（2）气血凝滞，经络不通，毒浊浸淫。症状：颈肩部及肢体麻木，刺痛或触痛，关节屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肛门收紧，纳食尚可，小便正常，大便难解，舌质暗红，舌下瘀斑或瘀点，脉细涩。治法：活血行气，通痹止痛，解毒化浊。方药：身痛逐瘀汤加五加皮、乌梢蛇、土鳖虫、鸡血藤、土茯苓。分析：本型为肿瘤病人放疗中期，毒邪逐渐侵害人体，正气渐虚，或邪正交争剧烈之时，也是治疗的关键时期，需积极治疗，以防毒深病进。（3）气血亏虚，经络不通，毒浊浸淫。症状：颈肩部及肢体麻木不仁，或瘫软，全身肌肉萎缩、乏力，少气懒言，面色少华，纳呆食少，二便失禁，舌红苔薄白，脉沉细弱。治法：益气补血，疏通经络，解毒化浊。方药：八珍汤加猪脊髓、五加皮、怀牛膝、土鳖虫、鸡血藤、土茯苓、地龙、独活。分析：本型为肿瘤病人放疗的中后期，病人正气日虚，体质日衰，自身已不能抵抗放疗毒邪的侵袭，治疗上应积极补养气血以扶正祛邪。（4）肝肾亏损，毒浊浸淫。症状：颈肩部及肢体麻木不仁，肢体软瘫，尤以下肢为主，腰膝酸软，或伴眩晕，阳痿遗精早泄，或月经不调，腿胫大肉渐脱，二便失禁，舌红少苔，脉沉细数。治法：补益肝肾，强筋健骨，解毒化浊。方药：虎潜丸加猪脊髓、五加皮、怀牛膝、狗脊、土鳖虫、鸡血藤、土茯苓、地龙、独活、黄芪。分析：本型多见于肿瘤病人放疗终末期，正气极度衰弱，需积极补益肝肾，强筋健骨，方能提高病人生存质量，延长病人生命。
3.2 3个亚型 （1）痰湿内蕴，经络不通，毒浊浸淫。症状：颈肩部及肢体麻木、酸痛、重着，四肢瘫软，肌肉萎缩，头昏蒙，胸脘满闷，呕恶吐涎，二便失禁，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。治法：健脾化痰，祛湿通络，解毒化浊。方药：半夏白术天麻汤加羌活、独活、五加皮、怀牛膝、土鳖虫、鸡血藤、土茯苓、地龙。分析：本型亦为肿瘤病人放疗中期，毒邪逐渐侵害人体，正气渐虚，或邪正交争剧烈之时，当是治疗的关键时期，仍需积极治疗，以防毒邪深入机体，病情加重。（2）脾胃虚弱，毒浊浸淫（亚型）。症状：肢体麻木，瘫软无力日重，肌肉萎缩，食少纳呆，腹胀便溏，气短乏力，神疲懒言，面色不华，舌淡苔薄白，脉沉细或弱。治法：健脾益气强筋，解毒化浊通络。方药：香砂六君汤合参苓白术散加五加皮、怀牛膝、土鳖虫、鸡血藤、土茯苓、地龙、羌活、独活。分析：本型亦为肿瘤病人放疗的中后期，尤以脾胃受损严重，饮食减少，病人正气日虚，体质日衰，自身已不能抵抗放疗毒邪的侵袭，治疗上应积极健脾、补养气血以扶正祛邪，多见于胃癌病人放疗后。（3）肺热津伤，经络不通，毒浊浸淫。症状：发热时或热退后颈肩部及肢体麻木，软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干呛咳少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细弱。治法：清热润肺，濡养筋脉，解毒化浊。方药：清燥救肺汤加五加皮、怀牛膝、土鳖虫、鸡血藤、土茯苓、地龙、独活。分析：本型同为肿瘤病人放疗的中后期，病人正气日虚，体质日衰，自身已不能抵抗放疗毒邪的侵袭，治疗上应积极补养气血以扶正祛邪，多见于肺癌病人放疗后。
4 典型病例
患者，男，65岁，因右肺中央型肺癌术后放化疗后5+年，双下肢麻木瘫软无力1+年入院。该患于5+年前因发热、胸痛求诊于遵义医学院附属医院经纤支镜、CT检查确诊为“中央型肺癌”，病理切片示“高分化鳞癌”。后求诊于北京肿瘤医院，并行PET检查确诊后予以伽马刀治疗，具体不详，病情稳定后转入遵义医学院附属医院行化疗三疗程，方案为“TP”，累计：紫杉醇630 ｍg、顺铂300 mg。1+年前患者无明显诱因自感双下肢麻木，瘫软无力，不能行走遂求治于遵医附院行MRI检查示：T8水平以下脊髓普遍呈现长T2信号，胸腰脊髓广泛性变性，考虑放射性脊髓炎。入院症见：双下肢麻木，瘫软无力，腰膝酸软，咳嗽咳黏稠痰，时有喘促，身软乏力，少气懒言，全身消瘦，纳食尚可，睡眠较佳，小便失禁，大便干结，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。体格检查：生命征正常，抬入病房，形体消瘦，皮肤巩膜（－），浅表淋巴结未扪及肿大，右侧胸廓塌陷，呼吸音低钝，双肺未闻及干湿啰音，心肺（－），腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（－），双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，腰3~骶压痛，脐以下及双下肢皮肤深浅感觉消失，双下肢肌肉明显消瘦，肌力0级，巴氏征（±），击顶试验（+），直腿抬高试验（+）。实验室检查：血常规WBC 7.6×109/L，HGB 107 g/L，GRA 0.85，LYN 0.13，MON 0.04，尿常规：黄色清亮，Pr（±），WBC 4~7个/ＨＰ；大便常规：黄色硬便，镜检未见异常；肝肾功正常，白蛋白34.5 g/L，血清电解质正常，核磁共振成像（MRI）T8水平以下脊髓普遍呈现长T1、T2信号。诊断结果为西医：（1）右肺中央型肺癌术后放化疗后；（2）放射性脊髓炎。中医：（1）肺癌（气血亏虚，阴阳失衡，毒浊内蕴）；（2）髓痹（气血亏虚兼肝肾亏损，毒浊浸淫）。治疗计划：西医予以抗炎、促神经细胞恢复、对症支持；中医治法：益气补血兼补益肝肾，强筋健骨，解毒化浊。方药：八珍汤、虎潜丸合方加猪脊髓、五加皮、怀牛膝、土鳖虫、鸡血藤、土茯苓、地龙、独活、狗脊。方剂如下：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，熟地20 g，当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，龟板15 g，黄柏10 g，知母10 g，怀牛膝20 g，锁阳15 g，猪脊髓100 g，五加皮15 g，土鳖虫12 g，鸡血藤30 g，土茯苓15 g，地龙12 g，狗脊15 g，独活15 g。连服10剂后感双下肢麻木、腰膝酸软减轻，瘫软无力稍减，身软乏力好转，喘累气促减，舌脉同前，原方继服20剂后再诊：双下肢麻木大减，腰膝酸软除殆尽，肢体渐有力，精神明显好转，上方继服30剂后诸症除殆尽，病情好转。
【参考文献】
1 冯勤付，杨宗贻，汪楣，等.放射性脊髓炎的潜伏期与预后分析.中华放射医学与防护杂志，2003，23（2）：104-105.
作者单位：贵州遵义，遵义市中医院肿瘤科