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【摘要】 由于个体间的差异，十二指肠溃疡在中医发病学中出现了脾胃虚寒、肝胃郁热和湿热中阻等证型，胃酸分泌过高、幽门螺旋杆菌(Hp)与其发病也有密切关系。笔者在治疗本病时，以辨证论治为基础，以温中散寒、清肝泄热，理气和胃和化湿清热为治疗大法，抓住了治疗本病的关键，同时，结合现代医学对本病发病机制的认识，运用辨病治疗的方法，有针对性地选加抑酸和抗Hp药。辨证与辨病合用，可取长补短，互补不足，提高治疗效果。本研究共治156例，总有效率达92.9%。
【关键词】 辨证论治;辨病治疗;十二指肠溃疡
十二指肠溃疡是消化道常见病、多发病。中西药治疗都有一定的疗效，但复发率高。笔者运用中药在辨证论治的基础上结合辨病治疗本病获得满意疗效，现将资料完整的156例整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组156例全部为门诊病例，所有患者都经钡餐或胃镜检查确诊为十二指肠溃疡。男58例，女98例;年龄最小27岁，最大65岁，30岁以下14例，30～40岁64例，41～50岁60例，51岁以上18例;病程最短1个月，最长15年;合并胃溃疡11例，浅表性胃炎23例，糜烂性胃炎18例。
1.2 治疗方法 十二指肠溃疡属于中医胃脘痛的范畴，临床上以胃脘痛，尤其是“饥饿痛”、“夜间痛”为特点，伴有上腹饱胀、反酸、嘈杂、嗳气等。腹部检查：压痛点上腹偏右。结合钡餐或胃镜检查确诊不难。治疗以辨证论治为基础，结合辨病治疗。有典型的“饥饿痛”、“夜间痛”，痛时喜温喜按，面色不华，纳差、便溏、舌淡苔薄、脉沉，胃镜提示胃黏膜苍白者为脾胃虚寒证，治以温中散寒，以黄芪健中汤为主方;如胃胀、反酸、情志不遂胃痛发作或加重，口干便结、舌红苔薄、脉弦者为肝胃郁热，治宜疏肝泄热、理气和胃，方用化肝煎为主方;若见胃脘痞胀、口苦、大便不爽、苔腻而黄者，为湿热中阻型，治宜化湿清热，方用平胃散化裁。在辨证用药的基础上，胃酸高者选用抑酸药，如乌贼骨、瓦楞子、珍珠母、煅牡蛎、浙贝母等，每次选用1～2味;查出幽门螺杆菌(Hp)阳性者，随证选用抗Hp药物，如桂枝、大黄、黄连、元胡、厚朴等;有瘀血征象者选加三七、丹参、赤芍、茜草等;胃胀食带加薄荷、麦芽;溃疡活动期加白芨。先期治疗用煎剂，待溃疡基本愈合、病情稳定后，改用粉剂冲肠或水丸治疗，一般疗程3～6个月。
2 结果
2.1 疗效标准 痊愈：临床症状及体征消失，胃镜复查溃疡愈合，工作生活恢复正常;有效：临床症状及体征基本消失，胃镜复查溃疡愈合或明显缩小，但劳累或饮食不当胃部仍有不适，或在一年内有复发，但继续治疗有效;无效：经1～2个月治疗病情无明显好转或加重。
2.2 治疗结果 痊愈122例，占78.2%;有效23例，占14.7%;无效11例，占7.1%;总有效率为92.9%。
3 典型病例
患者，女，46岁，农民。2005年8月30日初诊。主诉：胃脘痛7年余。平常用西药治疗，近6个月来胃痛加重，多在饥饿时发作，进食可缓解，夜间时有发作，腹胀、嗳气、泛酸，烧心，尤其食油腻或甜食后加重，口不渴，易疲劳，食欲尚可，二便正常，舌质淡，舌边有齿痕，薄白苔，脉沉缓。查体：上腹偏右有轻度压痛。胃镜报告：(1)糜烂性胃炎;(2)十二指肠球部溃疡;(3)Hp(+)。证属脾胃虚寒，治以温中散寒，方用黄芪健中汤化裁。黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，甘草10 g，大枣10 g，地榆(炒)15 g，白芨15 g，黄连6 g，薄荷 10 g，乌贼骨20 g，瓦楞子10 g(先煎)，丹参15 g，枳壳10 g，平煎内服，每2日1剂。服药3剂后，疼痛减轻。9剂后胃痛基本控制，精神转佳，已无疲劳感，烧心、泛酸已减轻，口微渴。上方去甘草，加太子参15 g，再进6剂，临床症状全部消失，胃镜复查，溃疡愈合，胃糜烂面积大为减少，存有少许病灶，Hp转阴。上方改为水丸，每次6 g，饭后服，连服3个月，病愈，至今未发。
4 讨论
在抗溃疡的治疗上，既要辨证论治，也要辨病治疗，结合中西医对十二指肠溃疡的认识，能明确其发病机制，给治疗提供新的思路。以辨证论治为基础，结合辨病治疗，可以取长补短，互补不足，对制订一个比较完善的治疗方案，发挥综合性、全身性的治疗效应，提高治疗效果，有着积极作用。
4.1 辨证论治 从整体观念、脏腑辨证的角度看，人是一个有机的整体，生理上相互联系，相互协作，共同完成人的生命活动。病理上相互影响，同时，由于个体间的差异，同一疾病产生了不同的证候，治疗时必须辨证论治，方能找到疾病形成的关键所在，治疗也才能收到预期的效果。就本病而言，只有通过辨证论治才能抓住“脾胃虚寒”、“肝胃郁热”、“湿热中阻”这些主要矛盾，分别采用“温中散寒”、“清肝泄热，理气和胃”、“化湿清热”等不同的治疗大法，这样，我们也就抓住了治疗本病的关键，也只有抓住这条主线，才能解决本病的主要矛盾，为疾病的康复打下良好的基础。
4.2 辨病治疗 根据本病的特点，辨病治疗的重点是解决胃酸偏高、Hp和瘀血三个方面的问题。
4.2.1 胃酸与十二指肠溃疡病 溃疡只发生在胃肠道分泌胃酸的黏膜处和经常与胃酸接触的临近部位黏膜[1]，可见胃酸是形成溃疡的重要因素，十二指肠溃疡病人与自身体制有关，这种体制通常称为“溃疡体质”，他们分泌胃酸的壁细胞较正常人高出许多。有学者研究过，十二指肠溃疡的患者大多迷走神经功能增强，释放乙酰胆碱，刺激壁细胞，使胃酸分泌增多，分泌胃酸的量较常人高出20～30倍，在溃疡愈合期高泌酸毫无改变，愈合期以后泌酸仍然很高。空腹时胃酸直接刺激溃疡面，这就形成了典型的“饥饿痛”、“夜间痛”。同时，过多的胃酸又能激活胃蛋白酶，使胃、十二指肠发生“自家消化”，溃疡进一步发展。可见“无酸不成溃疡”之说是可以成立的。一般来讲，缺乏胃酸的病人很少发生溃疡。因此，治疗溃疡必须抑酸，使用抑酸药能迅速缓解症状，纠正胃液的酸碱度，避免激活胃蛋白酶对胃肠的“自体消化”，有利于溃疡的修复。常用的抑酸药有乌贼骨、瓦楞子、煅牡蛎、珍珠母、浙贝母、徐长卿等，依据病情，酌情选用。
4.2.2 Hp与十二指肠溃疡病 近年来，Hp对溃疡病的发病和复发的作用受到了重视，有“无Hp无溃疡”之说[2]，说明Hp与胃、十二指肠溃疡形成有直接关系，杀灭Hp也成为抗溃疡病的治疗和抗复发的重要内容。有资料显示[3]：Hp在溃疡病中的检测率为58.1%。通过电镜观察到，Hp为微需氧螺旋形革兰阴性菌，一端有几根鞭毛，形成黏附素牢固地附在黏膜表面，并逐渐通过破坏细胞的间隙，引起一系列病理改变，主要是黏膜上皮及腺上皮普遍低矮，细胞间隙增宽，排列不整齐，腺腔扩大，腺管萎缩，分泌颗粒减少，间质水肿，淋巴细胞和粒细胞浸润，少数间质还有出血，甚则细胞肿胀、空泡化、坏死脱落，这与祖国医学的湿热滞留，损伤气血、血腐肉败的内痈发病机制基本一致，只不过是局部而已。中药在抗Hp方面有很大的优势，许多清热化湿、活血化瘀的方剂都有这方面的功能。单味药有大黄、黄连、桂枝、玄胡、三七、地榆、黄芩等，其中大黄、黄连对Hp高度敏感，黄连的柳菌环(mm)高达41。Hp在中医的病因学中应归属于湿热之邪，清热利湿是清除Hp的有效方法。十二指肠溃疡虽属脾胃虚寒者居多，但其发病往往是复杂的，大多虚实夹杂，虚寒与湿热并存，单纯的脾胃虚塞并不多见，因此，在不影响辨证论治的前提下，酌情选用2～3味抗Hp药，治疗效果会更好一些。
4.2.3 瘀血与十二指肠溃疡病 瘀血是十二指肠溃疡的病理之一，活血化瘀是治疗十二指肠溃疡必不可少的一环。十二指肠溃疡中的瘀血征象归纳起来有以下几个方面：(1)病程长，“久病必瘀”;(2)疼痛固定不够，压痛点绐终在上腹偏右;(3)多数患者性格善郁、寡言内向;(4)腹不满言满，患者自觉腹满，但按之无明显腹满，如《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血”;(5)多数患者舌质紫暗或舌底静脉显露;(6)胃镜提示：多数溃疡病人黏膜水肿，溃疡基底部和周围的血管壁纤维增厚，或透明变性，或血管狭窄，血流不畅，局部营养障碍;(7)溃疡愈合阶段局部组织纤维化、瘢痕化、组织变形。这些征象都说明十二指肠溃疡的发病中确实存在着瘀血，它既是病理产物，又是新的病因，瘀血阻滞，新血不生，加之黏膜对缺血的耐受力很差，局部能量代谢障碍，足见瘀血是溃疡病又一发病机制。这也符合祖国医学“久痛入络，久病留瘀”的理论。活血化瘀能改善微循环，增加血流量，充足的黏膜血流，可随时带走逆扩散到黏膜的H+，为黏膜提供丰富的氧和其他营养物质，促进新陈代谢，维持上皮细胞功能，有利于炎症的吸收和溃疡的愈合。活血化瘀药根据病情常选用大黄、桂枝、丹参、三七、玄胡、茜草等。活血先行气，在选用活血药时，适当增加行气药如薄荷、香附、苏梗、陈皮、小茴香、云木香、砂仁等，效果则更佳。另外，在溃疡活动期加用的白芨。白芨走血分，富有黏性，止血消肿、敛疮生肌，能促进黏膜溃疡的愈合，被誉为护膜止痛之上品。辨证与辨病结合治疗十二指肠溃疡，两者相得益彰，无论是对溃疡病的治疗，还是抗复发，都是一种比较理想的综合治疗方法。但前提是辨证论治，离开辨证论治，单纯套用抑酸、抗Hp和活血化瘀药，那是收不到预期的治疗效果，相反可能会使病情加重。总之，运用中药治病，就必须辨证论治。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学.北京:人民卫生出版社，1990，420.
2 唐旭东.中医抗溃疡病复发研究的若干问题.中医杂志，1995，36(12)：745.
3 张琳.幽门螺旋杆菌与慢性萎缩性胃炎防治研究.中医杂志，1992，7：27.
(本文编辑：丁 平)
作者单位：445800 湖北，鹤峰县皮防所