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【摘要】 目的 观察黄芪建中汤加味治疗复发性消化性溃疡的临床疗效。方法 本组74例患者均存在脾胃虚寒证，其中：(1)单纯型45例(60.8%);(2)兼肝胃不和证12例(16.2%);(3)兼气滞血瘀证9例(12.2%);(4)兼郁热/湿热证8例(10.8%)。以上病例均以黄芪建中汤加味为基本方，辨证加减，6周为一个疗程。结果 74例中，治愈40例(55.1%)，好转28例(37.8%)，无效6例(8.1%)，总有效率91.9%。本组患者单纯脾胃虚寒证治疗有效率高(100%);兼肝胃不和证有效率为83.3%;兼气滞血瘀证与兼郁热/湿热证治疗有效率较低，分别为77.8%与75.0%。结论 该方对各证型复发性消化性溃疡均有效，其中单纯脾胃虚寒型的临床疗效满意，不良反应少，值得临床应用。
【关键词】 消化性溃疡;中医药疗法;黄芪建中汤
消化性溃疡(PU)是一种多发病、常见病，十二指肠球部溃疡(DU)较胃溃疡(GU)多见;GU的发病年龄较DU约迟十年[1]。本病治愈后复发的原因尚不清楚，但治疗不彻底、伴随胆汁反流、吸烟、季节变化、心理障碍、部分药物均可成为溃疡复发的原因或诱因[2]。笔者自2003年以来对我院确诊的74例复发性PU，经中医辨证治疗取得了较满意的临床效果，现将有关资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有患者治疗前均曾明确诊断为消化性溃疡，并至少服用西药2周，且停药2个月以上又出现相应症状;选取愿意服用中药煎剂治疗，并排除1个月内曾出现呕血、黑便患者共74例，其中男53例，女21例;年龄18～69岁，平均39.4岁;病程1～17年;所有患者均有不同程度脘腹疼痛，可伴有反酸嗳气、口苦、纳差，恶心、呕吐、腹胀、腹泻;潜血试验阳性者30例。其中DU患者45例，GU 23例，复合型6例。所有病例均经电子胃镜和(或)X线钡餐检查确诊。
1.2 诊断标准 参考文献标准[3]，选取：(1)有PU的典型症状;(2)内镜下见有活动期溃疡，且溃疡直径<10 mm;(3)X线钡餐有壁龛者。凡具有(1)+(2)或(3)者，或单纯(2)或(3)项列入研究组。
1.3 辨证分型 按高等医药院校《中医诊断学》第5版辨证标准均存在脾胃虚寒证，其中：(1)单纯型
45例(60.8%)，证见胃痛隐隐，喜温喜按，饥饿痛甚，进食痛减，四肢欠温，舌淡苔白，脉细弱。(2)兼肝胃不和证12例(16.2%)，兼见胃脘胀痛每因情志而发，伴面色无华，舌淡苔薄白，脉弦。(3)兼气滞血瘀证9例(12.2%)，兼见胃痛如刺，按之痛甚，食后加重，和(或)黑便、潜血阳性，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。(4)兼郁热、湿热证8例(10.8%)，兼见胃脘灼痛，口苦，大便时干时溏，舌苔厚腻、黄白相兼，脉弦数或濡数。
1.4 治疗方法
1.4.1 基础方 黄芪建中汤加味：黄芪30 g，桂枝12 g，白芍15 g，炙甘草6 g，生姜5片，大枣4枚，陈皮9 g，丹参15 g，蒲公英12 g，黄芩12 g，乌贼骨15 g，浙贝12 g，煅瓦楞18 g，白芨(冲服)3 g。用法：上药水煎两次，每次加水300 ml，文火煎40 min，取汁100 ml，分两次温服;每日1剂;2周为1个疗程，连续用药3个疗程。
1.4.2 辨证加减 (1)胃脘冷痛者加良附丸温胃散寒;(2)兼肝胃不和证合四逆散以疏肝和胃，嗳气频作者，加白蔻、旋覆花;(3)兼气滞血瘀证合失笑散，加三七或云南白药，痛甚者去大枣，加香附、元胡;(4)兼郁热证去桂枝、减黄芪量合左金丸;(5)兼湿热者去黄芪、桂枝加藿香、佩兰芳香化湿，加黄连清热燥湿;纳差者，加麦芽、神曲、内金消食开胃;嗳腐吞酸，食积不化者合保和丸消食导滞;脘痞腹胀者加莱菔子、香附、厚朴行气宽中、消痞除满;便秘者加沙参、麦冬、石斛生津润肠通便。
2 结果
2.1 疗效判定标准 参照文献[3]分为三级：(1)治愈：①胃镜示溃疡愈合和(或)X线钡餐检查龛影消失;②症状、体征消失。(2)好转：①胃镜示溃疡较前缩小和(或)X线钡餐检查龛影缩小;②临床症状和体征明显缓解或减轻;(3)无效：①胃镜和(或)X线钡餐检查溃疡较前无改善或加重;②临床症状和体征无变化或加重。
2.2 治疗结果 所有患者完成疗程后，按前述标准判断疗效，74例中，治愈40例(55.1%)，好转28例(37.8%)，无效6例(8.1%)，总有效率91.9%。各证型的临床疗效见表1。 表1 74例PU患者各证型的临床疗效情况 由表1可见：临床治疗有效率以单纯脾胃虚寒型最高;兼肝胃不和证次之;兼气滞血瘀证与兼郁热/湿热证有效率较低。
3 讨论
3.1 关于病因病机 PU属祖国医学“胃脘痛”、“吞酸”、“嘈杂”、“血证”等范畴[3]。多因饮食不节，情志失调，肝郁气滞，横逆犯脾，或感受寒湿，伤及中焦，日久均导致脾胃虚弱，中阳不足，阳虚则寒，寒甚则气滞血凝，气血失调，胃膜失于濡养而发病。本病以脾胃虚寒为本，所兼气滞、血瘀、湿阻、郁热为标。病机重点在于正虚邪干，涉及脏腑主要为脾、胃、肝。
3.2 关于治法方药 本病属本虚标实，治宜扶正祛邪，标本兼治。脾胃虚寒/弱是本，益气健脾、温中散寒则为治疗本病的大法。故以黄芪建中汤温中补气，和里缓急。方中重用黄芪，既有甘温益气建中之功，又有升阳托毒生肌之效;白芍养血柔肝，缓急止痛;生姜温中和胃，降逆止呕;大枣益脾醒神;炙甘草甘温，既助黄芪、桂枝益气温中，又合芍药酸甘化阴而益肝滋脾。因饴糖滋腻，有助气滞、生湿热之弊，故弃而不用。加丹参一味，功同四物，养血而不留瘀，行血而不伤正;陈皮行气;蒲公英、黄芩杀菌祛邪之力强;乌贼骨、浙贝、煅瓦楞制酸敛疡、护膜止痛;白芨护膜敛疡、祛腐生肌;重用桂枝，一则取其温阳散寒之功，二则制公英、黄芩之寒凉。诸药相合，共奏温中健脾、杀菌祛邪、抑酸止痛、敛疡生肌之功效。现代药理研究发现：黄芪能增强机体免疫力，促进新陈代谢;丹参可直接增强胃黏膜血液循环，促进细胞再生，提高溃疡愈合的质量;乌贼骨能降低胃酸浓度;白芨在胃内形成一定厚度的胶状物可保护胃黏膜，且具有止血作用;黄芩有较广的抗菌谱，且对Hp呈高度敏感[4]。
3.3 辨证分型与疗效的关系 本病在临床上并非只表现为脾胃虚寒，往往兼夹其他三证，其临床表现与溃疡的发生部位、大小以及活动程度有关。我们观察到单纯脾胃虚寒型PU胃镜下溃疡多处于活动(A2)期，其活动程度较轻;兼气滞、血瘀、挟湿、蕴热等证者，多处于活动(A1)期，其活动程度较重。兼肝胃不和证者常因情志抑郁而加重，本组中GU多属此型。兼气滞血瘀证者多为溃疡活动期，常伴有疼痛如刺或阵发性加重，大便潜血阳性，甚至可见黑便，反复发作。由于其虚实夹杂、证情较复杂，因此本方对各兼夹证型的疗效较单纯脾胃虚寒型为低。
总之，复发性消化性溃疡病情虽然复杂，但以脾胃虚寒为本，兼见气滞、血瘀、湿阻、热郁之象。黄芪建中汤加味对各证型复发性消化性溃疡均有效，其中单纯脾胃虚寒型的临床疗效最满意，副作用小，值得临床应用。
【参考文献】
1 唐承薇，胡品津.消化性溃疡.叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，384-392.
2 郭晓俊，栗瑛.消化性溃疡复发原因及预防措施探讨.长治医学院学报，2006，20(1)：27-28.
3 吉文.中西医结合治疗复发性消化性溃疡的疗效观察.四川中医，2004，22(2)：34-35.
4 汤建光，闫清海，王玉芳，等.中药溃康宁胶囊治疗消化性溃疡106例临床观察.中医杂志，2002，43(2)：36-37.