桃核承气汤合硝酸银结晶体治疗顽固性鼻衄116例

【摘要】  目的 探讨桃核承气汤合硝酸银结晶体治疗顽固性鼻衄的疗效。方法 116例病例经硝酸银晶体烧灼止血后口服桃核承气汤加减，5剂1个疗程，连服两个疗程，治疗期间停用其他药物。结果 治愈112例，好转4例，有效率100%。结论 桃核承气汤合硝酸银结晶体治疗顽固性鼻衄，方法简单，费用低廉，疗效可靠。

【关键词】  桃核承气汤;硝酸银;鼻衄;中西医结合

鼻衄即鼻出血，最早见于《内经》，始称“衄”，如《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。” 后世医家对鼻衄的论述散见于“红汗”、“经行鼻衄”、“倒经”、“逆经”、“鼻大衄”、“脑衄”、“鼻久衄”、“虚劳鼻衄”、“热病鼻衄”、“时气鼻衄”、“折伤衄”、“酒食衄”、“鼻洪”等，多认为鼻衄为各种致病因素损伤阳络所致;多为单侧，亦可为双侧;可间歇反复出血，亦可持续出血;出血量轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克;反复出血则可导致贫血，多数出血可自止。笔者自2005年7月—2008年12月采用口服桃核承气汤加减结合局部用硝酸银结晶体烧灼治疗鼻衄116例取得了良好的疗效。谨介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组116例，男65例，女51例;年龄最小6岁，最大85岁，平均34.5岁。单侧鼻出血92例，双侧鼻出血24例。病程最长40年，最短3个月，平均36个月。

　　1.2 纳入标准

　　1.2.1 局部症状 一侧或两侧鼻腔反复出血，量多，能找到出血点，无外伤史，反复出血3次以上。

　　1.2.2 全身症状 患者精神紧张，头痛头胀，目赤，口臭，鼻内灼热感，心烦，大便秘结，小便赤黄，舌红，舌苔黄腻，脉数或洪数。

　　1.2.3 常规检查 血常规检查无凝血机制障碍，鼻窥或鼻内镜检查能发现出血点，出血部位位于鼻中隔92例，其中利特尔区84例，鼻中隔嵴或棘状偏曲处8例;下鼻甲3例，下鼻道6例，中鼻甲3例，中鼻道5例，鼻底部7例。

　　1.3 排除标准 不能发现出血点者;凝血功能异常者;长期血压控制不理想的高血压患者。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 西医治疗 所有鼻出血患者均先行鼻窥检查，患者取坐位，有鼻腔填塞者取出填塞物，用1%地卡因+麻黄素喷入鼻腔出血侧，表面麻醉3次，仔细查找出血部位，依次查看鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲、下鼻道、鼻底部，如不能发现出血点，用棉片轻轻依次摩擦上述部位，多能发现出血点，如仍不能发现，再用地卡因+麻黄素棉片表麻后用鼻内窥镜检查。查到出血点后，用酒精灯烧热硝酸银结晶体，使其液化呈水滴状，冷却后固定于取直的耵聍勾上，如出现鼻中隔双侧对称部位出血，则一次只能做一侧鼻腔，1周后再行对侧鼻腔烧灼，以免出现鼻中隔穿孔，如不是对称部位可一次完成。所有患者不用抗生素及止血药物。

　　1.4.2 中医治疗 在西医治疗的基础上所有患者加服桃核承气汤加减。药用：桃仁12g，桂枝6g，大黄12g，甘草6g，芒硝6g。口渴喜冷饮者加生石膏30g，知母15g;若兼烦躁易怒者酌加龙胆草6g，菊花10g，代赭石15g;体弱便溏者减大黄至5g或加山药20g;高血压患者加石决明30g。以上剂量为常规剂量，应用时均按年龄、体质加减。服法是每日l剂，加水500ml煎取100ml，再加水500ml煎取150ml，取汁混合后分2次温服，连服5天为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。依据病情加减药量，可再服l～2个疗程巩固疗效。

　　1.5 疗效标准 治愈：1～2个疗程后1年内未复发;好转：服药2个疗程后出血次数和出血量明显减少;无效：服药2个疗程后症状未改善，改用其他方法治疗。

　　2 结果

　　116例患者仅有9例患者需在鼻内窥镜下用硝酸银结晶体止血，无1例需用堵塞治疗，全部患者运用硝酸银晶体治疗及中药辨证施治后，治愈112例，好转4例，有效率100%。无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连等并发症。

　　3 讨论

　　《灵枢·百病始生篇》：“阳络伤则血外溢，血外溢则鼻衄”，说明鼻衄是现象，其原因实由内热。所以局部止血是治标，清热凉血，引瘀热下行才是治本。桃核承气汤出自汉代张仲景所著《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”该方由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草5味中药组成，拟方原则着眼于“破血下瘀”[1]，可引瘀热下行。现代研究本方更有止血作用，何赛萍等[2]用大肠杆菌内毒素复制大鼠内毒素性热瘀证模型，检测桃核承气汤对血液流变学和凝血指标的影响，结果证实该方能明显改善异常血液流变学的变化，具有对抗凝血酶原含量的作用。鼻衄是耳鼻喉科常见的急症之一，治疗的关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。洪卫都用硝酸银晶体在鼻窥下能迅速止血[3]。现代医学可通过数字减影技术并同期行血管栓塞术止血，但有创伤及危险性，而且价格昂贵，并潜伏一些并发症，有效率仅为76%[4]，适合于较大出血或其他方法无效者。Little's区被认为是鼻腔出血的最常见部位[5]，由于Little's区部位比较靠前，不用鼻内镜也可以明确诊断。本方法大部分患者在鼻窥下即能迅速给予止血，极少数患者需在鼻内窥镜下治疗，在此基础上口服桃核承气汤加减，引瘀热下行，标本兼治，疗效迅速可靠，非常适合在基层医院开展。

【参考文献】
  　1 王绵之.王绵之方剂学讲稿.北京：人民卫生出版社，2005，364-365.

　　2 何赛萍，徐晓东，高欣杰，等.桃核承气汤对热瘀大鼠模型血液流变学和凝血指标的影响.浙江中医学院学报，2003，27(6)：56-58.

　　3 洪卫都.鼻内镜下配合硝酸银结晶体烧灼治疗顽固性鼻出血96例.中国医药指南,2009，7(9)：71-72.

　　4 Siniluoto TM，Leinonen AS，Karttunen AL，et a1.Embolization forthe treastment of posterior epistaxis，An analysis of 31 cases.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119：837-841.

　　5 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，181-182.