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【关键词】 消渴;脱疽;中医研究
糖尿病下肢血管病变属中医“消渴脱疽”的范畴， 是糖尿病严重的并发症。 现今糖尿病足已成为非创伤性截肢的首要原因。
1 历代医家对脱疽的认识
关于消渴病患者并发“脱疽”中医古籍中有许多论述。糖尿病足属于中医消渴病之兼证“脱疽”。唐·孙思邈《 千金方》有“消渴之人，愈与未愈，常思虑有大痈，何者?消渴之人必于大骨节间发生痈疽而卒，所以戒亡在大痈也”的记载。隋朝巢元方《诸病源候论》记载， 消渴病有八候，其中包括“痈疽” 。唐朝王涛《外台秘要》 记载，“消渴病……多发痈疽”。元·朱瑞章《卫生宝鉴》记载“消渴者足膝发恶疮，至死不救”。明·汪机《外科理例》 记载了比较典型的消渴伴发脱疽者，如：“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，脚掀痛……喜其饮食如故，动息自宁，为疮善症。……次年忽发渴，服生津等药愈盛，用八味丸而愈。”明·陈实功《外科正宗》曰“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气结精伤。…未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数……已成为疮形枯瘪，内黑皮焦，痛如刀割，毒传足趾者”。清·魏之秀《续名医类案》载有：“一男，因服药后做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。以上描述说明古代医家早已经认识到糖尿病可以并发肢体坏疽，并对其症状的描述及预后的判定与现代医学已非常相近。
2 消渴脱疽病因病机的研究
消渴脱疽其本在肝肾阴虚，营卫不足;其标为瘀血、热毒、痰湿。久而脉络瘀滞，终则肢端坏疽，属本虚标实之证;阳虚毒陷，瘀滞难敛乃病久之变证。
(1)消渴日久，阴血久伤，营阴不足，肢体筋脉失于濡养，肌肤溃烂，“不荣则痛”。或阴损及阳，阳虚不能温养经脉，疼痛而发凉。熊氏等认为本病属本虚标实之证，以气阴两虚为本，瘀血、热毒为标，以气虚血瘀，阳气不达为病机关键。张氏认为本病多因消渴病伤阴，阴液虚亏，外则阴损及阳，阳气不能敷布温煦，乃致趾端阴寒凝滞而成。
(2)肝肾阴虚，复感邪毒，热邪炽盛，阴液大亏，热入血分，热毒结聚，热败肉腐为疽。朱氏认为由于肝肾阴虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，复感邪毒，热邪炽盛，阴液更亏，导致脱疽，属本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，热毒血瘀为标。陈氏认为肾虚、内热是本病主要内因，外感湿热是其主要外因，同时阐明了脏腑失调，阴虚内热，血气壅涩，营卫不行，湿热壅盛是其主要病机。肖氏认为本病以气阴两虚为本，瘀血热毒为标，气虚血瘀，阳气不达，肢体筋脉失养，外邪乘虚侵袭，发为坏疽。张氏等认为脏腑失调，阴虚内热，气血壅涩，营卫不行，湿热壅盛是其主要病机。
(3)消渴日久，阴血亏虚，营阴被灼，脉道不利，瘀血阻滞经络，肢端失养，“不通则痛”。张氏认为活血化瘀治疗应贯穿于疾病的全过程。病人多虚多瘀，其病理为肾亏血瘀，血瘀日久化热，发生肢体坏疽。黄氏等认为本病属阴阳两虚、血脉瘀阻、肢端失养、本虚标实之证，以气阴两虚为本，瘀血热毒为标，以气虚血瘀阳气不达为病机关键。李振中等认为气虚无力推动血液运行致瘀，阴血亏少，血液粘稠，血行不畅致瘀。瘀血是导致消渴脱疽的关键因素。
(4)郁久生热或消渴燥热，炼津为痰;或脾虚失运，水湿内生，聚而为痰。脾虚气弱，健运失司，无力输布运化饮食精微各归其所(脾不散精)，精微蓄积而为浊(糖浊、脂浊、蛋白浊)。痰与浊混溶而为痰浊(痰糖浊、痰脂浊、痰蛋白浊) 。李振中[1～4]、崔立俊等[5]认为痰浊与瘀血滞留在脉络腔，日久在持续性糖浊的影响下，痰糖浊与脉络基膜胶原蛋白结合形成痰胶原蛋白糖浊。经脉痰蛋白糖浊可以促使痰脂浊沉积于经脉壁上;另一方面也可以增加血浆中的痰蛋白糖浊与痰脂浊的结合和堆积，从而促使痰脂浊沉积在经脉壁上，形成椭圆形经脉癜瘕。至此痰浊瘀血互结于脉络壁，形成固定不移有形可征的脉络缎瘕，使管壁增厚，管腔狭窄，脉络闭阻。
消渴病之脱疽为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚盖因久病消渴，耗伤气阴，甚而阴损及阳，阳气不能输布温煦四肢。阳气虚，血行不畅，瘀血内生。或阴虚燥热，热灼津血，血粘成瘀。瘀血阻络，肌肤失养，复因外伤毒邪侵入，败坏经络，腐烂肌肤筋骨，导致肢端红肿溃烂，甚则变黑坏死。痰浊瘀血相互影响，互为因果，临床变证丛生。
3 脱疽的临床表现
在中医最古老的书籍《灵枢·痈疽》中，就记载有“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治;不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣”。元·朱震亨《丹溪心法》详细记载了糖尿病脱疽的临床症状，指出“脱疽生于足趾之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽前先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如粟黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃 ”。消渴病脱疽患者临床表现常见：形体肥胖或消瘦，倦怠无力，少气懒言，口干欲饮，头晕眼花，心烦失眠，肢体沉重麻木疼痛，舌下静脉紫暗曲张。痰浊瘀血互结闭阻脉络部位不同，临床表现也有异。痰浊瘀血互结闭阻下肢脉络，则下肢感觉障碍，常见双下肢对称性麻木疼痛(闪电痛、刀割痛) ，下肢肌肉萎缩，肢体不用。痰浊瘀血互结闭阻脚足脉络，见足部发凉，麻木疼痛，间歇性跛行。足背动脉搏动消失，甚则坏疽。热毒侵入经络，血败肉腐，导致红肿，溃烂，变黑，坏死。
4 脱疽中医分型治疗
根据本病不同的病因病机，施以相应的治疗方药。具体如下：(1)益气养阴、活血通脉法：仇氏以益气养阴、活血通络，清热解毒法(生黄芪、生地、丹参、鸡血藤、玄参、当归、金银花、牛膝、炮甲珠、麦冬、甘草)，局部红肿甚者加蚤休、土茯苓;浮肿或起水疱者加白术、泽泻;麻木甚者加蜈蚣、白芍。共治疗39例，显效30例，有效6例，无效3例。芮氏用益气养血、化瘀清热中药(黄芪20g，党参、金银花、丹参、鸡血藤各30g，丹皮15g，玄参20g，赤芍、红花各20g，当归20g，牛膝15g，乳香、没药各5g)，治疗30例，总有效率90%，平均疗程为56天。(2)清热解毒、活血化瘀法：章氏用四妙勇安汤配合局部处理，控制感染及全身治疗，共治疗12例，全部治愈。孙氏等以清热解毒、活血化瘀、祛湿除风为原则，采用中药内服(丹参30g，赤芍20g，苦参20g，栀子20g，黄柏15g，鸡血藤20g，血竭20g，苍术15g，川芎 20g，归尾15g，双花15g，紫草10g，甘草10g，水煎服，每日1 剂)，治疗48例糖尿病足，显效26例占54.2%，有效18例占37.5%，无效4例占8.3%。(3)温经活血法：潘氏等用温经活络血法(党参、桂枝、鹿角霜、制川草乌、当归、赤芍、白芷、丹参、地龙、山药、玄参、 木瓜、焦楂、熟地)，挟湿者，加苍术、黄柏;挟痰者， 加清半夏、白芥子;挟热者，加金银花、玄参;合并高血压者加龙胆草、生龙牡、菊花;合并冠心病者，加枣仁、菟丝子、川芎。治疗27例，显效和有效共18例，5例无变化，4例恶化。(4)益气养阴，化痰散结 ，活血化瘀法：李振中等[1～4]用祝谌予老师降糖对药方(黄芪25g，生地15g，元参15g，苍术10g，丹参20g，葛根15g)加味或加桂枝15g，威灵仙15g，制附片10g，细辛5g，羌活10g;或加苏木15g，刘寄奴15g，路路通15g，地龙20g，生山楂20g，穿山甲10g。
以上辨证分型论治仅是治疗脱疽的大的方针，具体辨证具体用药可能是上述两种或多种证型或非上述其他证型的杂合。治疗上除口服中药汤剂外，有些中成药如通塞脉片[6]，在治疗脱疽方面亦有良好疗效，方中用丹参、当归活血化瘀;黄芪益气养血;银花、玄参凉血清热;石斛滋阴养血;牛膝活血通络，引诸药通达患肢;甘草调和诸药、排毒。全方共奏活血化瘀，培补气血，清热养阴，通调血脉之功。除此之外，还应强调脱疽的中医综合治疗[7]措施，如内服汤药、外部熏洗及按摩、灸法、患者自我锻炼等措施的全面治疗。
5 消渴脱疽病人调摄
5.1 一般护理[8]
加强基础病的监控和调护，适宜饮食，注意休息，不宜站立过久或长时间抱膝而坐，不宜做剧烈运动。
5.2 情志护理
要积极主动多与患者聊天、谈心，了解其思想变化，因人而宜制订出不同的情志护理措施。同时还要向患者讲解疾病的病因病机，以及一些自护常识，使患者正确对待自己的病情，消除焦虑、恐惧感，以最佳心理状态配合治疗及护理。对病情较重、疼痛剧烈患者，除了积极做好心理护理外，还密切观察病情变化，介绍同类治愈患者与疾病斗争的生动事例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
5.3 饮食宜忌
膳食以清淡为主，可吃易消化的营养品，如新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类、鲜鱼，适量食用瘦肉、脱脂奶、绿茶、海带、海蜇、紫菜、香菇、木耳、洋葱头、大蒜等。忌食辛辣炙爝及胆固醇含量高的食物，如辣椒、胡椒、酒类、肥肉、动物油、动物内脏、奶油、巧克力等。同时，还可根据辨证情况进行药食互补[9]，如川芎桃仁粥(川芎、桃仁各30g，地龙60g，红花10g，上四味药煎水取汁，加大米100g同煮为粥服用，日1剂)，具有活血化瘀、温经通络之功效;还可用毛冬青15g炖猪蹄1只，食肉喝汤以协助治疗本病。饮食护理上自古就有，如《寿亲养老新书》云：“人若能知其食性调而用之，则倍胜于药也。”《饮食辨录》的葱白粥、《普济本事方》的川乌粥，还可用绿豆粥、赤小豆粥或苡仁粥，或马齿苋作蔬菜吃，夏季饮用金银花露及鲜车前草、荷叶、竹叶等煎汤代茶饮等均可辨证食用，均有助于治疗。
5.4 注意患肢护理
患肢应防寒保暖，但不宜用强烈“热疗”，因温度过高使组织耗氧量增加，会使组织更加缺氧而疼痛加剧。从秋季到第二年春季是本病的好发季，要随着天气变凉，逐渐增添裤袜，并要宽松、舒适，软暖为宜，不宜过紧，以免脉管受压，血流受阻并预防摩擦以免造成溃破，擦伤、碰伤，避免造成溃烂而不易愈合。
5.5 患肢运动锻炼口[10]
患者仰卧床上，患肢先从水平位抬高45°以上，停留1～2min，然后下垂1～2min，再放置水平2min，然后做足部的旋内10圈，再旋外10圈，屈曲伸直10次，如此反复20min，也可以根据病情而定时间，每天可做3次锻炼。通过下肢功能锻炼，可以活血通络，起辅助治疗作用。冬季户外工作，注意保暖，鞋袜要宽大舒适，每晚用温水泡洗双足，避免外伤等。对于间歇性跛行者，由陪人带领，根据病情作适当行走，并认真测记行走出现间歇性跛行的距离、时间，如以每分钟行走60米的速度行走1500米，没有出现患肢不适症状为正常。
5.6 禁止吸烟
烟能间接导致血管痉挛，致使肢体缺血而疼痛加重，促使病情发展。因此，应绝对禁止吸烟。
5.7 病情观察
认真记录好间歇性跛行距离、速度及患肢发凉、酸胀、麻木等情况，下肢功能锻炼后和脱疽洗药熏洗后症状的变化，并每周测记左右上肢血压的变化和体重情况，以便前后对照。定期医院复查，生化检查前二天嘱患者吃清淡饮食，禁高糖、高脂、高胆固醇的饮食，以免影响化验结果。加强康复指导，嘱患者禁止吸烟、患肢保暖、坚持患肢功能锻炼、饮食宜忌、嘱患者按医嘱服药和熏洗患肢，不要自行停药，并按期来医院检查。
总之，消渴脱疽的现代辨证论治，以传统的经典分型论治为基础，辨病与辨证相结合，局部辨证与全身辨证相结合，传统中医方药理论与现代药学理论相结合，积极开展脱疽的辨证论治新天地，共同促进“消渴脱疽”的辨证论治学的发展，以促进传统中医药学理论在治疗“消渴脱疽”的方面，辨证日新月异，进一步加强中西医药的结合治疗，使疗效水平更上一层楼。
【参考文献】
1 李振中，尹翠梅，丁学屏.痰浊与糖尿病胰岛素抵抗.世界卫生，2004，(5)：4.
2 李振中，尹翠梅，丁学屏.痰浊与糖尿病血管病变.中国中医药信息杂志，2003，10(11)：72.
3 尹翠梅，吕雷，郭俊杰，等.化痰散结、活血化瘀治疗2型糖尿病血管病变.光明中医，2003，18(6)：11.
4 尹翠梅，吕雷，郭俊杰，等.益气养阴、化痰散结、活血化瘀治疗2型糖尿病血管病变80例临床观察.新中医，2004，36(3)：37.
5 崔立俊，徐秀峰，王毅.痰浊与糖尿病微血管病变.湖北中医杂志，2004,26(4) ：23.
6 黄世一.通塞脉片治疗早期脱疽26例小结.湖南中医药导报，2004，10(7)：29.
7 祥大友.中医综合疗法治疗缺血期脱疽22例.现代中西医结合杂志，2004,13(1)：87-88.
8 李淑霞.动脉硬化闭塞症(脱疽)的中医护理.中医药信息，1999，(4)：43-44.
9 张亚明，董风玲.脱疽的辨证施护及出院指导.辽宁中医杂志，2004，31(12)： 1055.
10 王丽冬，丁艳玲，雷小明.脱疽的辨证施护.承德医学院学报，2006，23(4)：386-387.