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【摘要】 目的 探讨应用微机进行医嘱处理的一种科学查对方法，以使医嘱输入准确、快捷，确保医疗护理工作安全，提高病人满意度。方法 随机选择我院2002年1～5月应用微机处理的医嘱2663份作为观察组，实施“三查十对两先阅”制度;并以2001年1～5月应用微机处理的医嘱2616份作为对照组。观察两组医嘱处理后引起的发送失败、医药费错误增加、病人不满意、缺点差错等指标进行对比分析。结果 观察组输入错误、不良后果、缺点差错等指标明显少于对照组（X 2 =12.86～95.15，P<0.01）。结论 应用微机进行医嘱处理，实施“三查十对两先阅”方法，对减少差错、确保医疗护理安全、提高病人满意度，有一定的科学性、实用性。
随着信息时代的发展，计算机广泛应用于医疗护理领域，应用微机进行医嘱处理，成为护理的专业性工作，是护理专业领域的一个扩展。在网络运行中，为了使医嘱输入正确、快捷，确保医疗安全，我们采取了“三查十对两先阅”查对方法，收到了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究资料 随机抽取我院2002年1～5月份处理的医嘱2663份作为观察组，抽取2001年1～5月份处理的医嘱2616份作为对照组，医嘱情况相类似。
1.2 方法 根据近1年时间调查、分析，拟定出“三查十对两先阅”方法，规范医嘱处理前后进行对照分析。以2002年1～5月份所发生差错缺点与2001年1～5月份所发生的差错缺点及相关情况进行统计分析。
“三查十对两先查阅”方法:一查:输入医嘱前后，输入医嘱者一人进行一查十对须保存。二查:发送医嘱前，两人查对当天上午医嘱本、微机医嘱界面的长嘱、临嘱。三查:打印执行单后，三人查明天全天执行单、医嘱本、微机医嘱界面。十对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、用药次 数、日用量、用药时间、本项医嘱项目齐全。两查阅:（1）打印日清单后先阅读，更正差错、掌握情况，才发给病人并虚心听取病人意见;（2）出院结算发送后先阅读，发现差错，及时更正，再通知病人结算。
1.3 观察指标 （1）医嘱输入漏项发送不出;（2）医嘱输入错误引起费用错误增加;（3）医嘱输入错误引起费用减少;（4）日清单出错引起病人不满;（5）出院预结算，因界面错误而至数额误差，增加病人麻烦。
1.4 统计方法 采用X 2 检验。
2 结果
从表1可以看出医嘱输入漏项、剂量输入错误、用法输入错误、停止日期错误、日清单错误、出院预结账错误等指标观察组显著低于对照组，差异具有显著性（X 2 =12.86～56.67，P<0.01）。
从表2可以看出，日清单、出院预结账、出院结账、缺点差错等引起不良后果指标观察组例数显著低于对照组，差异具有显著性（X 2 =24.4～95.15，P<0.01）。
表1 医嘱输入微机输入错误统计表效果 略
表2 医嘱输入错误引起不良后果统计表略
3 讨论
医嘱输入微机与人手直接在病历上处理医嘱方法不同，容易发生的误差也不同。因护士微机应用能力水平不同，个人输入微机常易发生误差的情况多见:（1）指法不妥:输入剂量误差，易发生数位错误，如75g变成755g，使费用增加。（2）输入漏项而引至错误，漏输单位ml变成“瓶”，漏输用法“IM”变成“口服”，自备药物漏输“自备”会重复收费，特殊检查漏收费，本项医嘱输入项目不齐，未能发现，可引至发送失败。（3）因微机设定功能不掌握:医嘱输入项目不齐，发送无效;手术医嘱:未来手术日手术医嘱，当日发送无效。（4）时间界线不清，引起一天内护理级别费重收，特殊治疗如给氧、心电监护等按时计费发生误差。（5）界面显示观念不明，病人预结账费用、日清单费用易发生误差。护士输入医嘱，实施“一查十对须保存”的方法，可以及时发现因指法不妥、输入漏项所引起的误差，及时纠正，确保项目齐全，发送成功。在观念上明确“时间在微机中的特性”，少发生错误;再由两人查对后才发送医嘱，三人查对打印的执行单，规范医嘱输入方法及查对要求，加强管理的科学性和完整性。减少重复工作，使医嘱输入微机准确、快捷、无差错，确保医疗安全。住院病人医疗费用一日一清单制度是保障病人知情权、选择权的一项重要措施，让病人更清楚地知道自己每天的医疗费用，以增加对医院的信任，放心治疗。但在实施 中，常因医嘱输入漏项或输入剂量、用法错误，或因时间界定问题，如输血费用发生不在输血同一日的日清单上等，造成日清单与当日用药费用有误差。经两先阅制度后，凡日清单打印必须在0时后才打印，一律先阅读，发现错误，立即纠正，护士阅读后，掌握情况，主动做好解释，减少病人疑问，保证一日一清单的效用意义。
病人出院预结算，是护士为了帮助病人做好结算准备，而为病人提供一份住院费用明细表，但常因查询界面或时间有误而出现费用误差，原因常有:（1）未做出院发送，打印结算费用，往往会多一天的诊疗费、护理费、住院费。（2）有因处理特殊治疗医嘱的时间或停医嘱的时间有误，而产生多收病人护理费、治疗费。（3）当天医嘱未发送，出院药未发送，造成费用少报。通过先阅读而及时发现并纠正，以免引起支票数与结算费用不同而增加病人麻烦和疑问。
4 体会
医嘱输入微机的正确与否是直接关系医疗护理的安全，而在新的扩展领域内，查对医嘱有新的内容，需要进行探讨，我们实施“三查十对两先阅”方法，使医嘱输入规范、快捷、准确、安全，管理制度化、规范化，科学地管理，使医疗差错和医疗纠纷降低到最低点，提高了医疗护理质量和群众满意度。
作者单位:529300广东省开平市中医院