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1 资料与方法
1.1 一般资料
例1:患者，女，33岁，IDDM病史16年，空腹血糖28.3mmol/L，需皮下注射胰岛素20～30U/d。近15年，血糖控制欠佳。5年前出现糖尿病视网膜病变，近10个月出现全身水肿，血肌酐（Cr）440μmol/L，逐渐上升至629μmol/L而开始血透，2次/周。曾发生酮症酸中毒和十二指肠球部溃疡出血，溃疡病经保守治疗愈合。于2001年2月22日行ED-SPK术。
例2:患者，女，47岁，IDDM病史18年，下肢水肿5年，确诊为糖尿病肾病，空腹血糖达16.4mmol/L，皮下注射胰岛素20～30U/d和口服降糖药。2年前因右眼视网膜病变、玻璃体混浊行手术治疗，术后视力未改善。1年前水肿加重，血Cr升至900μmol/L，9个月前开始血透，2次/周。于2002年8月2日行ED-SPK术。
本组2例术前糖化血红蛋白分别为7.8%和7.7%，肌电图均示四肢周围神经损害，术前糖耐量试验，胰岛素释放试验和C肽测定结果均符合IDDM诊断。2例供、受者ABO血型均相符，淋巴毒交叉配合试验和群体反应性抗体均阴性。HLA位点:例1供者为:A2，31;B35，48;DR14，15;受者为A2，1102;B16，58;DR1，14;例2供者为A2，33;B58，60;DR8，12;受者为A11;B35，60;DR7，8;均有2～3个位点相符。
1.2 供者器官的切取与修整 供者采用腹主动脉插管，原位UW液灌洗，整块切取全胰十二指肠、脾、双肾及输尿管。热缺血时间均为4min，供胰冷缺血时间分别为5h和6h。修整时，先纵行剖开腹主动脉后壁，将双肾及输尿管分离，由另一组医师同时修整。供胰动脉取带腹腔动脉和肠系膜上动脉开口的Carrel片，结扎胃左动脉和肝动脉、肠系膜下静脉、肠系膜上动静脉和胆总管，仔细做胰周分束结扎清除周围结缔组织，保留胰头处十二指肠约10cm，缝合关闭十二指肠残端，最后切除脾脏。
1.3 受者手术 采用明长生等 ［2］ 报告的改良ED术式手术方法 ［1］ :在全麻下先做左下腹切口，将左供肾植入左髂窝，供肾静脉与受者左髂外静脉端侧吻合，供肾动脉与受者左髂内动脉端端吻合，输尿管作膀胱左侧壁植入式吻合，内置双J管。然后另做右中下腹腹直肌切口，将供胰植入右中下腹，胰头部朝头侧，供胰门静脉与受者右髂外静脉（例1）/髂总静脉（例2）端侧吻合，供胰带腹腔动脉和肠系膜上动脉的Carrel片与受者右髂外动脉或髂总动脉做端侧吻合。开放血流后即见胰液流出，供十二指肠侧壁与受者距屈氏韧带40cm处空肠侧壁做侧侧吻合，吻合口长约3cm，吻合口处做空肠造瘘，分别置胰头左右、胰尾右和陶氏窝引流各1条。手术分别历时4.5h和5h。1.4 术后处理 术后监测胰肾肝功能、凝血功能、免疫抑制剂的血药浓度等。术中开放移植肾血流前用甲泼尼龙（MP）500mg，环磷酰胺200mg。在开放移植胰血流前皮下注射8肽生长抑素（善宁）0.1mg。术后免疫抑制剂方案为:术后早期每天静脉注射抗胸腺细胞球蛋白（ATG）100mg，共5天。术后免疫抑制治疗方案:术后持续静脉注射MP300mg/d，共3天，后改Pred70mg/d，逐日递减10mg，环孢素A（CsA）起始量为6mg/（kg·d），分2次口服，并根据血药浓度调整用量，霉酚酸酯（MMF）1.5g/d，分2次服用。例1因不明原因低热近3月，于术后半年将CsA改为TAC，1月后体温逐渐降至正常。术后应用生长抑素—思他宁，6000μg/d，用药7天，防治移植物胰腺炎。用肝素、川芎嗪和低分子右旋糖酐抗凝;应用头孢曲松（罗氏芬）2g/d预防感染。
2 结果
术后2～3天肾功能恢复正常，术后5～7天完全停用胰岛素下血糖正常。例1术后4天出现两侧胸腔中等量积液，经抽胸水和闭式引流而愈;第22天发生轻度肾急性排斥，血Cr升高而血糖、淀粉酶正常，予MP冲击后逆转。例2术后出现胰头右引流管每日150～250ml无色液，拟为移植胰淋巴漏，经碘伏局部灌注2次而愈。术后1月余和1年后分别复查糖耐量试验、胰岛素释放试验、C肽测定结果均在正常范围;B超示移植胰、肾血流丰富，血管通畅。例1已随访34月，例2已随访17月，移植胰、肾功能均正常，均恢复工作，且视力明显改善。
3 讨论
目前SPK已成为治疗IDDM并发尿毒症的最有效方法，其难点是胰腺外分泌的处理，目前主要使用保存胰外分泌的胰液膀胱引流（BD）和胰液肠道引流（ED）两种术式 ［1，2］ 。1984年Sollinger等首先报告BD术式，很快成为全球常用的标准术式，至90年代中期该术式约占70%～92% ［3，4］ 。BD术式技术简单而安全，手术成功率高，近期外科并发症少，术后可通过监测尿淀粉酶变化早期诊断胰腺排斥反应。但近年临床研究表明，BD术后易引起碱丢失综合征，需终身口服碳酸氢钠替代，极易并发慢性尿路感染而致尿道狭窄和返流性移植胰胰腺炎、出血性膀胱炎等远期并发症 ［5］ ，约12%～33%的病例因远期并发症需改为ED术式，而再次手术的外科并发症高达35% ［6］ 。随着外科技术水平的提高和临床经验的积累，ED术式的胰瘘、肠瘘和腹腔感染等术后早期并发症需要再手术的并不高于BD术式，患者住院时间短，再次住院率低;而且，ED术式较BD术式更合乎生理，移植后胰腺功能不受影响，分泌的胰液能发挥正常的消化作用，不易发生水电解质和酸碱平衡失调，无远期并发症。此外，由于联合应用新型强效免疫抑制剂MMFFK506或CsA等，并利用血Cr的变化监测移植肾排斥，在防治移植肾排斥的同时，防治移植胰排斥。临床资料表明，ED术式的移植胰排斥反应发生率与BD术式无差异、免疫因素引起的移植物1年丢失率均为2%～4%，提示利用淀粉酶监测排斥反应并非必需 ［2，5］ 。因此，许多移植中心重新主张首选ED术式，尤其是90年代中期以来，该术式的总例数有逐年增多。根据美国器官共享网络（UNOS）最新资料，1996～2002年ED总例数（3712例，占65.6%）已超过BD（1943例，占34.4%），两种术式的病人和移植胰1年存活率相似，分别为95%与94%和84%与85% ［7］ 。因此， 为了避免BD术式的远期并发症，我们选择了更符合生理的ED术式。
ED术式技术相对复杂，过去该术式失败率较高，术后易并发胰瘘、肠瘘和腹腔感染等术后早期并发症。为避免ED术式移植术后的早期并发症，国内大多采用BD术式，因此，避免术后早期并发症是提高ED术式SPKT成功率的关键所在 ［2］ 。本组2例均采用明长生等 ［1］ 报告的改良ED术式，即移植胰十二指肠节段与受体近端空肠仅行侧侧吻合，不做Roux-Y吻合。该术式简化了手术，缩短了手术时间，减少了腹腔污染机会。此外，预防术后近期并发症，围术期处理也至关重要，我们的体会是:（1）修整胰腺时仔细结扎胰周结缔组织，特别是需注意结扎小淋巴管，以防止淋巴漏，本组例2术后出现淋巴漏，即为胰头部一小淋巴管漏扎所致。（2）为了保证移植胰良好的血供，供十二指肠节段不宜过短，宜留乳头附近8～10cm左右，要避免损伤胰头、钩突部的胰十二指肠血管分支。（3）供胰植入时，供十二指肠节段与近端空肠的侧侧吻合口必须无张力缝合，该吻合口处附近置一硅胶胃管做空肠造瘘，以便将胰液及时引流至体外而避免吻合口瘘。（4）在供胰切取、修整和植入过程中，均需尽量少捏挤和触摸胰腺组织。（5）术后保持胰周通畅引流，避免移植胰周围积血、积液，并发感染。（6）术中和术后早期应用生长抑素，不仅可预防移植胰胰腺炎，而且可减少胃肠道分泌物而防止吻合口漏。（7）早期应用肝素、川芎嗪和低分子右旋糖酐等抗凝剂，以及避免供胰损伤、提高血管吻合技术、应用UW液灌注保存，缩短冷缺血时间等措施能有效预防移植物血栓形成。
SPK术后常用四联免疫抑制剂，即:ATG/OKT+Pred+MMF+CsA/TAC。过去的十余年中，采用抗T淋巴细胞多克隆抗体诱导治疗的比例有逐年下降的趋势，应用ATG的病例由61%降至33%，而单克隆抗体OKT 3 则由27%升至49%［8］ 。80年代至90年代中期，几乎所有的胰腺移植患者均应用CsA。1994年TAC用于胰腺移植，近年来，胰腺后常规使用TAC+MMF的病例逐年增多，1996～2000年美国施行各种术式的胰腺移植4365例，其中3001例使用TAC诱导和维持治疗，占68.8%，1364例使用CsA，占31.2% ［5］ 。据报道，TAC用于胰腺移植的疗效优于CsA，TAC的良好疗效有可能是由于MMF的协同作用，而不是应用TAC本身，但MMF与CsA合用，这种协同作用则不明显 ［9］。本组术后早期均采用四联诱导治疗:ATG+CsA+MMF+Pred，以后改为三联维持。例1术后22天出现左下腹不适伴畏寒，体温38.6℃，24h尿量减少至980ml，血Cr升高为156μmol/L，血糖正常，血CsA浓度谷值为103.1ng/ml，临床诊断为移植肾急性排斥反应。给予MP冲击并增加CsA剂量后，体温降至正常，尿量增加，血Cr下降至98μmol/L，血CsA浓度谷值上升至237.6ng/ml。本例排斥可能与CsA用量不足以及MMF引起腹泻影响CsA吸收，导致CsA未到达目标浓度有关。术后半年因不明原因低热转换为TAC，约1月后，发热症状逐渐好转、消失。本组病例尚少，SPK术后免疫抑制剂的选择与应用，有待进一步积累经验。
90年代中期以来，胰肾联合移植的远期疗效进一步提高，SPK患者、移植胰、肾5年成活率已达72%～78%、68%、72%～78% ［5］ ，远期疗效提高的主要是:胰腺外分泌引流方式改变即ED术式应用增多和UW保存液增加了移植胰的存活率，新一代免疫抑制剂降低了移植物因排斥反应的丢失率等。本组2例已分别随访34月和17月，移植物功能正常，正常饮食下能保持正常的血糖水平，且视力明显改善，例2术前并发的四肢麻木、疼痛等症状于胰腺移植后逐渐减轻，1年左右消失。本组初步结果提示，改良的ED式SPK操作简单，安全可行，无远期并发症，术后不仅能安全停用外源胰岛素，停止血透，恢复正常的工作和精神状态，眼部并发症亦明显改善，是治疗IDDM并发尿毒症的较好术式，值得进一步推广。
致谢:承蒙华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所明长生教授指导实施手术，在此谨致诚挚的谢意!
参考文献
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9 明长生.胰肾联合移植围手术期的处理.全国第六届新赛斯平器官移植学术研讨会论文汇编，2003，81.
作者单位:325000温州医学院附属第一医院