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An clinical observation on200cases with flap transplantation
Gao Jianming，Luo Yuchun，Zhu Jianping，et al.
Department of Orthopedics，the101th Hospital of PLA，Wuxi214044.
【Abstract】 Objective To analyses the clinical results of using transplantation skin and myocutaneous flaps to reconstruct the extremities soft tissue defects.Methods 200cases were treated by flap transplantation，164cases with12transfers of vascularised flaps and36cases with5transfers of vaso-anastomosed flaps.Results 194cases sucˉceed among all cases.6cases were totally necrosis.97%of the patients obtained excellent and good results.Concluˉsion The microsurgical method is the useful technical to treat serious damaged extremities which may be cut off and it also the effective method to ensure the limbs survival and the function recovery.
Key words surgical flap treating result soft tissue injury
随着城乡机动化、工业化带来的各种事故伤日益增多，其中四肢创伤多见。交通事故伤的高能量损伤常发生骨折伴有软组织的缺损，尤其组织复合缺损时，直接修复仍很困难，甚至于面临截肢的危险，这一直是创伤外科棘手的难题。我们自1994年1月～2004年1月，应用皮瓣移植术修复四肢软组织缺损200例，194例成活，成活率97%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组200例，男162例，女38例，年龄15～79岁，平均36.5岁，机器伤32例，交通事故车祸伤149例，刀砍伤5例，肿瘤6例，褥疮8例。软组织缺损情况:骶尾部6例，大腿部6例，小腿、膝及踝关节部位146例，手指、手掌、手背25例，前臂5例，上臂2例。软组织缺损面积2cm×1cm～24cm×28cm，合并伤:小腿骨折136例，股骨骨折32例，膝、踝关节骨折23例，跟腱缺损13例，断肢12例，手指、掌骨骨折23例，创伤失血性休克68例，血管神经损伤46例，胸椎压缩骨折伴截瘫11例。病程4h～3个月，平均9.5天。
1.2 手术方法 ①吻合血管股前外侧皮瓣移植 ［1］ 共15例，其中修复大腿软组织缺损2例，修复小腿软组织缺损8例，修复足背、足掌5例;带血管蒂股前外侧皮瓣移位修复大腿粗隆部软组织缺损2例。②吻合血管背阔肌腱膜皮瓣移植共6例，其中修复小腿软组织伴跟腱复合缺损2例，修复小腿软组织缺损2例，修复足背、足掌2例。③吻合血管膝上外侧髂胫束皮瓣移植6例，其中修复小腿软组织缺损4例，小腿伴跟腱复合缺损2例。④吻合血管膝降血管大收肌腱-隐神经皮瓣修复跟腱复合缺损2例。⑤股后皮神经营养血管带蒂皮瓣共6例，其中移位修复大腿粗隆部软组织缺损2例，修复骶尾部3例，修复窝软组织缺损1例;腓肠神经营养血管带蒂皮瓣共66例，其中移位修复胫骨骨外露34例，修复足背、足跟软组织缺损20例，修复膝、踝关节软组织缺损12例;腓浅神经营养血管带蒂皮瓣共20例，其中移位修复胫骨骨外露14例、踝关节外露4例，足背软组织缺损2例;隐神经营养血管带蒂皮瓣修复胫骨骨外露共18例 ［2］ 。⑥拇背皮神经营养血管带蒂皮瓣修复拇指软组织缺损共10例，前臂外侧皮神经营养血管带蒂皮瓣修复手背、手掌软组织缺损3例，手背肿瘤切除术后软组织缺损2例。⑦足底内侧血管带蒂皮瓣共8例，其中移位修复足后跟软组织缺损4例、肿瘤切除后缺损4例;⑧吻合血管足背-足拇皮瓣移植修复拇指伴手背软组织缺损4例;吻合血管足背肌腱皮瓣修复手背肌腱复合缺损3例;⑨臀大肌皮瓣带蒂移位修复骶尾部褥疮5例;⑩食指指背皮瓣带蒂皮瓣移位修复拇指软组织缺损8例，指动脉皮瓣修复指腹软组织缺损5例，局部脂肪筋膜瓣返折修复前臂、上臂软组织缺损8例。
2 结果
应用皮瓣移植术修复软组织缺损200例，其中吻合血管游离皮瓣36例，带蒂皮瓣164例。188例完全成活，大部分成活6例，经换药后愈合，成活率97%。坏死6例，其中吻合血管股前外侧皮瓣移植1例，腓肠神经营养血管带蒂皮瓣1例，手指指背皮瓣带蒂皮瓣2例，前臂外侧皮神经营养血管带蒂皮瓣2例。共136例术后随访2个月～8年，129例愈合创面无破溃，1例因基础原发病慢活肝，严重低蛋白血症，伤口裂开，因全身衰竭而死亡。
3 讨论
自1972年Harii报道吻合血管的游离皮瓣取得成功以来，特别是20世纪80年代，显微外科解剖学者提出了皮瓣血供的解剖学类型，用规律性原则指导新供区的发掘工作，为皮瓣术式的创新，提供了科学依据，国内外学者已创新设计应用皮瓣、肌皮瓣达70余种。为了发展皮瓣的临床应用，提高修复重建外科、创伤外科的手术质量，缩短疗程，减少病人痛苦，学者们又创新设计了多种新的手术方法，如串联皮瓣、复合组织瓣、带皮神经营养血管皮瓣等。
皮瓣移植在创伤外科保肢中的意义重大。随着交通事业的不断发达、城乡手工业的机械化程度的持续提高，四肢的高能量损伤发病率在升高，组织损伤的程度也加重，伤情不只限于骨折粉碎，而且常伴有软组织的挫灭、缺损，甚至出现血管神经的损伤，肢体断离的情况也不少见。这对矫形外科医生是一个面临挑战的问题。大面积的组织缺损，长期骨、血管、神经暴露，应用传统的植皮方法，不能达到满意的治疗效果，应用皮瓣移植可短期消灭创面，保护骨、血管、神经组织，对肢体功能的恢复，提高疗效，缩短疗程，减少病人痛苦，甚至避免截肢有重要意义 ［3］ 。本组应用皮瓣移植成功修复32例病人，挽救了其濒临截肢的可能。
复合组织瓣、串联皮瓣移植一期修复复合组织、多处组织缺损，可缩短手术疗程，减少手术环节，提高病人的恢复时间。肢体严重创伤后，皮肤软组织缺损或坏死，不仅使骨关节、肌腱、血管神经外露，而且伴有肌肉、肌腱、手指或骨骼的缺损，在修复创面的同时重建肢体的功能较为困难。对于复合组织缺损的肢体，传统的手术方法，是分期修复皮肤及其它组织，病程长，影响功能恢复;多处组织缺损也常需分次手术或多种手术方式来解决，而应用复合组织瓣 ［4］ 、串联皮瓣移植可一期修复。本组应用复合组织瓣、串联皮瓣移植一期修复复合组织、多处组织缺损9例，取得满意效果。
带皮神经营养血管皮瓣是一种新型、简便、实用的软组 织缺损修复方法 ［5］ 。皮神经遍及四肢，带皮神经营养血管皮瓣在解剖学上有一定规律，本组应用股后皮神经营养血管带蒂皮瓣移位修复大腿粗隆部软组织缺损6例;腓肠神经营养血管带蒂皮瓣移位复胫骨骨外露66例。腓浅神经营养血管带蒂皮瓣移位修复胫骨骨外露、踝关节外露20例;隐神经营养血管带蒂皮瓣修复胫骨骨外露共18例，拇背皮神经营养血管带蒂皮瓣修复拇指软组织缺损失10例，前臂外侧皮神经营养血管带蒂皮瓣5例，大部分成功，仅3例失败。无需特殊设备，不吻合血管，手术时间短，出血少，是一种易掌握、实用的皮瓣，值得推广。
再谈皮瓣移植的成功与失败。皮瓣移植具有一定风险，一旦失败，增加病人创伤痛苦和经济负担，本组皮瓣发生血管危象19例，探查15例，仅仅2例完全坏死，一般皮瓣缺血5h，尤其是吻合血管游离皮瓣移植时，其坏死率几乎是100%。另失败4例，手术过程顺利，血供良好，但术后观察欠仔细，发现血运不良，未及时、有效处理，从而导致失败，值得认真总结。
总之，皮瓣移植修复严重复杂创伤性组织缺损可保肢，疗程短，肢体外形功能恢复好，只要严格掌握手术适应证，严格显微操作，就能获得预期的良好效果。
参考文献
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作者单位:214044江苏无锡解放军第101医院骨科