点击显示 收起
关于乳腺癌复发病人预后相关因素的研究资料有限。到目前为止，评价乳腺癌复发病人预后相关因素的大部分研究依据的是常规临床病理因素。其中一项公认的与最终结局有关的显著因素是复发时间，即从乳腺癌确诊到胸壁复发的时间1～6］。尽管其他临床变量，如复发病变范围、复发类型，也有一定参考价值，但我们还需要更多客观的预后因素来帮助改进治疗方案。本文的目的是总结这些预后相关因素。
1 预后相关因素
1.1 复发状况（复发时间、复发类型与复发肿瘤大小）Bedwinek等通过回顾性研究证实了3个好的预后相关因素:单纯局部复发，复发肿瘤≤1cm，复发时间>2年［2］。研究者认为较长的复发前间期导致较长的复发后无瘤生存期。Hsi等观察了一组预后良好的乳腺癌复发病人 ［4］ （复发时间>2年、孤立复发、肿瘤<3cm或者完全切除、足量放），这些病人复发后10年生存率达到72%，并且86%的病人获得局部控制。Halverson等收集224例首次局部复发并接受足量放疗的病人［9，10］ ，发现单纯胸壁复发者5年控制率（63%）最好，单纯淋巴结复发者次之（45%），胸壁复发伴淋巴结转移者最差（27%）。国内的回顾性研究得到了相同结论［7，8］ ，同时他们认为病人年龄与复发肿瘤的分期分型也是预后相关因素。
1.2 激素受体水平（ER与PR）尽管复发时ER水平不总有参考意义，但许多研究证实阳性ER强烈预示较长复发时间［11］ ，也发现ER阳性的复发病人结局较好。Schwaibold等证实复发时ER水平与局部控制有关，ER阴性病人的局部控制率较低［12］ 。当病人确诊为乳腺癌时，阳性ER就预示较长生存期;对孤立局部复发的病人，阳性ER有相似影响 ［13］ 。PR水平是病人生存期重要预示因素。Bruce的研究发现，PR阳性组病人10年生存率为92.6%，而PR阴性组为42.7%［11］ 。PR阳性组病人乳腺癌确诊后10年无瘤生存率为92.9%，胸壁复发后10年无瘤生存率为76.7%，相对应的PR阴性组分别为44.2%和0。PR阳性组病人确诊后2年内没有复发。而PR阴性组病人42.3%在确诊后2年内复发。
1.3 HER-2/neu的表达水平 有研究表明HER-2/neu过量表达与无瘤生存期缩短有关［13］ 。一些研究表明肿瘤切除后乳腺癌复发病人中HER-2/neu阳性率较高 ［14］ 。Pietras等的实验室资料证实HER-2/neu过量表达能降低放疗敏感性 ［15］ 。另外，他们发现应用HER-2/neu单克隆抗体治疗可以提高放疗敏感性。伴有HER-2/neu过量表达的胸壁复发病人如果存在放疗抵抗，同时应用HER-2/neu抗体，就可以提高疗效，最终取得局部控制。
1.4 放疗的剂量与范围 Halverson等发现大面积放疗较小面积放疗更能延长无瘤生存期 ［9，10］ 。孤立胸壁局部复发病人接受大面积放疗，5、10年生存率分别是75%和63%，而接受小面积放疗的分别是36%和18%。调查者们认为存在剂量负相关，即增大放疗量可以减少复发。Bedwinek等对157例复发后治疗失败的病人进行了回顾性研究 ［16］ 。作者认为接受放疗病人中有两种失败类型:第一种是再次复发，即第一次复发部位的复燃。另一种是二次复发，即远离第一次复发部位的新生肿瘤。作者证实增加放疗剂量可以减少再次复发。作者发现大多数二次复发发生于未照射部位，可以在第一次复发的同侧或对侧。如果第一次复发经大面积放疗，锁骨上凹和胸壁的二次复发率会显著降低。第一次复发于锁骨上凹、腋窝和（或）内侧淋巴结的病人胸壁二次复发率为7%（如果附加胸壁放疗）或43%（如果不附加胸壁放疗）。在研究中，作者将病人分成3组:接受足量放疗组、接受未足量放疗组以及未接受放疗组。接受足量放疗组局部控制失败率为28%，未足量放疗组为72%，未放疗组为76%。关于放疗对乳腺癌复发病人预后的积极影响得到了国内研究者们的证实 ［17］ 。
2 复发乳腺癌治疗方案的讨论
对于乳腺癌局部复发病人，外科切除（如果可能）继以胸壁和区域淋巴结的放疗，是常规治疗方案。足量放疗可以提高无瘤生存率 ［12］ ，改善病人的生存质量但不能提高总生存率［16］ 。许多回顾性研究均认为合并系统治疗（内分泌治疗和化疗）取得了延长生存期的疗效［11］ ，因此局部复发的病人可以考虑合并应用系统治疗。晚期复发病人确实获益于内分泌治疗，Borner等证实对ER阳性胸壁复发病人进行三苯氧胺替代治疗可以延长无瘤生存期［3］ 。具有较多不利预后因素的病人，如激素受体阴性，复发时间<2年等，可以考虑较强烈的系统治疗。另外，对于伴有HER-2/neu过量表达的病人，应用HER-2/neu抗体加放疗，可能会提高局部控制率［15］ 。
尽管大多复发病人得到长期无肿瘤控制，但复发病人的预后很差，最后绝大多数病人还是发生远处转移［2］ 。目前，虽然有大量的随机临床试验评估乳腺癌初治方案的疗效，但是很少有临床试验评估复发治疗方案［3，5］ 。而且，乳腺癌局部复发病人的系统治疗尚缺乏标准方案［5］ 。只有通过系统治疗和手术治疗的随机对照临床试验才能得到标准的系统治疗方案。
参考文献
1 Freedman GM，Fowble BL.Local recurrence after mastectomy or breast-conserving surgery and radiation.Oncology（Huntingt），2000，14:1561-1581;discussion，1581-1584.
2 Bedwinek JM，Lee J，Fineberg B，et al.Prognostic indications in patients with isolated local-regional recurrence of breast cancer.Cancer，1981，47:2232-2235.
3 Borner M，Bacchi M，Goldhirsch A，et al.First isolated locoregional reˉcurrence following mastectomy for breast cancer:results of a Phase3multicenter study comparing systemic treamentwith observation after exˉcision and radiation.Swiss Group for Clincal Cancer Research.J Clin Oncol，1994，12:2071-2077.
4 His RA，Antel A，Schultz DJ，et al.Radiation therapy for chest wall reˉcurrence of breast cancer after mastectomy in a favorable subgroup of paˉtients.Int J Radiat Oncol Biot Phys，1998，42:495-499.
5 Rauschecker H，Clarke M，Gatzemeter W，et al.Systemic therapy for treating locoregional recurrence in women with breast cancer.Cochane Database Syst Rev，2001，4:CD002195.
6 Schuck A，Konemann S，Matthees B，et al.Radiotherapy in the treatment for treating locoregional relapses of breast cancer.Br J Radiol，2002，75:663-669.
7 王卫东，陈正堂，王志新.应用对比风险模型分析影响乳腺癌复发的预后因素.重庆医学，2002，2:93-95.
8 陈娜，刘秀英，陈荔莎.60例乳腺癌术后胸壁复发治疗及其预后分析.福建医药杂志，2002，3:33-35.
9 Halverson KJ，Perez CA，Kuske RR，et al.Survival following locoregional recurrence of breast cancer:univariate and multivariate analysis.In J Radiat Oncol Biol Phys，1992，23:285-291.
10 Halverson KJ，Perez CA，Kuske RR，et al.Locoregional recurrence of breast cancer:a retrospective comparison of irradiation alone versus irˉradiation and systemic therapy.Am J Clin Oncol，1992，15:93-101.11 Bruce GH，Analene H，Doo HC，et al.Molecular Markers for Prognosis after Isolated Postmastectomy Chest Wall Recurrence.American Cancer Society，2003，10:252-264.
12 Schuck A，Konemann S，Matthees B，et al.Radiotherapy in the treatˉment of locoregional relapses of breast cancer.Br J Radiol，2002，75:663-669.
13 Esteva FJ，Sahin AA，Cristofanilli M，et al.Molecular prognostic factors for breast cancer metastasis and surcical.Semin Radiat Oncol，2002，12:319-328.
14 Haffty BG，Brown F，Carter D，et al.Evaluation of HER-2/neu oncoˉprotein expression as a prognostic indicator of local recurrence in conˉservatively treated breast cancer:a case-control study.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1996，35:751-757.
15 Pietras RJ，Poen JC，Gallardo D，et al.Monoclonal antibody to HER-2/neu receptor modulates repair of radiation-induced DNA damage and enhances radiosensitivity of human breast cancer cells overexpressˉing this oncogene.Cancer Res，1999，59:1347-1355.
16 Bedwinek JM，Fineberg B，Lee J，et al.Analysis of failures following loˉcal treatment of isolated local-regional recurrence of breast cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1981，7:581-585.
17 Janjan NA，Mcneese MD，Buzdar AU，et al.Management of locoregional recurrent breast cancer.Cancer，1986，58:1552-1556.
作者单位:250012山东大学医学院病理教研室