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1 资料与方法
1.1 临床资料 46例患者中，男32例，女14例。年龄31～78岁，平均56.5岁。肺癌病理分型:小细胞未分化癌21例，鳞癌17例，腺癌8例。肿瘤阻塞部位:气管2例，右主支气管3例，上叶3例，中间支气管5例，中叶2例，下叶15例;左主支气管3例，上叶1例，舌段3例，下叶9例。对照组回顾性分析1998年前30例中心型肺癌患者的病历资料，男18例，女12例，年龄28～71岁，平均52.4岁。肺癌病理分类:小细胞未分化癌14例，鳞癌12例，腺癌4例。肺癌阻塞部位:气管1例，右主支气管4例，上叶4例，中间支气管3例，中叶1例，下叶8例;右主支气管2例，上叶1例，下叶6例。影像学表现为局部肿块及相应叶段阻塞性肺炎、肺不张。
1.2 治疗方法 采用Olympus BF-20型纤支镜，术前用药及操作按常规进行，将FB嵌入病变叶段或亚段支气管，分次缓慢注入0.2%甲硝唑，每次10～20ml，注入后再以13.3～26.6KP压力抽吸，反复数次，完成预定灌洗量后，局部注入先锋必5ml+0.2%甲硝唑15ml保留。灌洗时间5～30min，病情危重者尽量缩短时间，每周1～2次。与此同时用NK-18注射针将卡铂300mg或丝裂霉素6～8mg注入瘤体，一般以3～4次为1个疗程。部分危重患者同时予高浓度吸氧。如果有出血，加0.1%肾上腺素1.0mg溶于冲洗液 ［1］ 。
1.3 观察方法 肺部感染疗效采用观察临床症状和抗生素应用来间接衡量，肺癌治疗效果采用前后对照。
1.4 统计处理 采用X 2 检验，计量资料采用t检验，P<0.05认为统计学差异有显著性。
2 结果
治疗前FB下所见:镜下可见粘膜不同程度的充血、水肿、增厚、糜烂等，以患侧为著。肿瘤阻塞气道呈不同程度的狭窄，随着呼吸可见气泡或脓性或血性分泌物溢出。治疗1个疗程后FB所见:粘膜充血水肿明显消退，血管纹理稍模糊，未见出血及脓性分泌物溢出，糜烂面愈合，阻塞管腔较前通畅，粘膜表面苍白，无活动性出血。抗生素应用时间:治疗组18.45±3.82天，对照组125.18±5.06天（t值5.427，t 0.05，74 =1.665，P<0.05）统计学差异有显著性。46例支气管泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）加局部化疗治疗3～4次不等，疗效良好。临床症状如咳嗽稍增加，痰液量增多但稀薄易咯出，气短、紫绀症状等减轻。X线片或CT发现肿块缩小，肺复张，肺部片状渗出影较前吸收消散。FB发现瘤体缩小，有4例瘤体消失。未出现严重并发症，个别病人注药过程中出现呛咳，与支气管炎症有关。
3 讨论
先锋必为第三代头孢菌素，对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌作用强大，耐β-内酰胺酶，静脉注射广应用于临床，但组织渗透性差。甲硝唑主要杀灭厌氧菌，而阻塞性肺炎多伴厌氧菌感染。应用FB治疗肺脓肿技术已成熟，对肺脓肿进行吸引冲洗及局部用抗生素可大大缩短病程，提高治愈率 ［2］ 。近年来，FB在治疗肺部感染、呼吸衰竭、肺不张及重症哮喘均显示良好治疗效果。中心型肺癌不同程度引起气道阻塞，痰液引流不畅局部防御能力下降，易感染。由于血-支气管屏障，组织包裹，痰液积聚等因素，以及局部解剖结构的改变，粘膜水肿，分泌物增加，病人体弱无力排痰，引流支气管易被阻塞，全身用药局部难以达到有效药物浓度而疗效不佳。同时肿瘤病人细胞免疫和体液免疫功能低下，放、化疗及手术对肿瘤的治疗在一定程度上也损伤了机体的免疫功能，感染严重且难以控制。BAL一方面将肺泡内的分泌物、滞积物等通过稀释吸引排除，另一方 面药物在局部浓度显著提高，起到杀菌作用。有研究发现BAL治疗前后支气管粘膜表面及纤毛末梢上粘稠分泌物和坏死组织碎片明显减少，纤毛弯曲倒伏现象明显改善 ［3］ ，与此同时将化疗药物注入瘤体，直接杀死肿瘤细胞。经观察表明治疗2～3次后瘤体出现明显缩小，管腔渐通畅。这样阻塞解除，更有利于炎症消除。
在临床治疗中，笔者体会到:对年迈体弱、心功能不全的患者，尽量缩短FB治疗时间，动作要敏捷、准确、无误，必要时吸氧 ［4］ ;严格控制灌洗量，控制在250ml左右，抽吸充分，回收液量占入液量的60%～80%，注液速度要慢，防止一时性气道阻塞和痉挛;NK-18针一定要刺入瘤体内，不要外漏;术前麻醉要充分;向家属及患者耐心解释，配合治疗。我们认为对于中心型肺癌并发阻塞性肺炎不张者，在对肺癌综合治疗的同时，如果情况允许，应进行常规BAL加局部化疗。这样，可有效控制感染，减轻患者中毒及全身症状，改善通气，有利于病情恢复;还可直接杀死肿瘤细胞，使瘤体缩小以致消失，从根本上解除支气管阻塞，更有利于改善其通气功能，减缓瘤体发展速度，延缓病情，值得进一步推广。
参考文献
1 张进农，陶晓南，向敏，等.肾上腺素控制纤维支气管镜活检出血的时机与疗效.中国内镜志，1998，4（1）:21.
2 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜治疗学，北京:人民军医出版社，1997，224.
3 朱建军，段娥英，刘久山，等.支气管泡灌洗治疗急性下呼吸道感染前后支气管粘膜的扫描电镜观察.中国内镜杂志，1997，3:37.
4 曾锦荣，蒋述科，唐艳君，等.肺肿瘤患者纤维支气管镜检查术中血氧饱和度变化及低氧血症的处理.中国内镜杂志，1998，4:9.
作者单位:712000陕西咸阳市第二人民医院呼吸内科