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1 以往质量管理的特点
医疗质量管理是门诊管理的核心和永恒主题，门诊工作的不确定性、高风险性和多专业性决定了门诊质量管理的复杂性、不易落实性和困难性。儿童专科医院由于部分家长对独生子女比较溺爱，有关科学知识匮乏等因素，其困难性就更高。以往门诊质量管理规定了门诊病历、处方的要求，也强调首诊负责制、服务态度等，其医疗质量的要素为:（1）诊断的准确性、及时性。（2）治疗的有效性、彻底性。（3）门诊与住院符合率。（4）病人对医疗服务的满意度。这些是评价门诊医疗质量的基本依据。根据这些要素，决定了质量管理属于“粗放型”，即事后管理为主，很难在医疗过程中起到预防和控制作用。
2 存在的问题
由于医生不可能长期固定在门诊工作，工作人员流动性大，复诊病人常常经过几个医生接诊，造成医生全面了解病情及诊疗情况的困难度增加。由于病人对三级医院的认可程度较高，儿科疾病变化快，在我院门诊病人数与住院病人数之比达6～8:1，门诊医疗任务十分繁重，诊治病人的时效性问题较为明显。要在有限的时间内，完成每一例病人（特别是疑难病人）从询问病史、既往资料、体格检查、实验室检查到分析病情、做出诊断和治疗，还要解答家长提出的问题，完成诊治过程中的一系列工作，确实并非一件容易的事。由于门诊医疗专业学科的多元性，内容极其丰富，各专业学科既相对独立，又有很强的关联性。种种原因造成门诊医疗质量管理在监控上缺乏连续性和系统性。由于没有细化管理程序造成职责不十分明确，管理工作存在随意性，对医疗过程没有监控作用，出现问题只能事后解决。因而，门诊往往工作量大、矛盾集中、病人投诉较多，管理人员穷于应付，实属被动管理。
3 新形势下的要求
第一，随着我国改革开放的深入，国家医药卫生体制改革不断深化，在各项配套的改革政策、措施的贯彻实施中，国家在宏观上对医院的结构设置、运行机制以及医疗服务的政策约束、法规约束日益加强。
第二，现代科技发展日新月异，生命科学、信息科学、能源科学、环境科学等发展不断推陈出新，医务人员面临不断更新知识，提高自身素质的学习任务更加繁重。
第三，随着国家法制建设日趋完善，群众的自我维权意识不断增强。病人自主选择医院，选择医生，选择治疗方法，并且对病情和医药费消耗的知情权要求越来越高。但许多人对医疗过程中的不确定因素及高风险性不能理解，进而造成医患矛盾时有发生。医院既要服务于社会，也要等同依法公正维护医院和医务人员的合法权益。门诊作为医院的窗口和第一线处于“风口浪尖”上，管理不论从制度到方法、从理念到措施，都需要相当程度的变革。
第四，在群众生活水平明显提高的今天，他们对医疗服务的要求不仅仅是看病的需要，而是从医疗质量到服务质量，从疾病治疗到康复指导，从医疗用药到护理方法，甚至包括健康咨询、营养咨询、心理咨询，其范围及覆盖面都大大拓展。医学模式发生了根本转变，要求医疗服务的功能也随之拓展。
4 质量管理要素的拓展及实践
针对新形式的要求和旧的管理模式的不足，几年来我们在医院领导的支持下，努力探索、认真实践，拓展门诊的医疗质量管理要素，取得较好的效果。
4.1 转变观念，强化门诊建设观念 门诊医疗服务是全院医疗服务的重要组成部分，既是收治病人的主要来源，还是医院收费的重要部分;既是医院经济效益的一部分，更是医院社会效益的主要部分。门诊治疗与住院治疗相比，有其方便经济的特点，其服务模式深受病人欢迎。门诊病人多、病种复杂、任务繁重，有利于年轻医务人员锻炼意志，提高综合分析及处理问题的能力。我们通过每月组织2次学习，针对医疗工作中的疑难问题提出讨论，引导大家改变门诊工作平庸、繁杂、无技术可学的偏见，提高对门诊工作 4.2 抓住根本，强化质量保证体系 我们学习参照ISO9000全面质量认证系统标准，从确立质量体系、文件编号、质量控制及分析，到质量的保持与改进，全面推行全程质量管理。
4.2.1 基础质量 我们实行岗前培训制度，安排时间集中 学习门诊工作的有关制度与要求，了解当前门诊工作的主要任务，提出质量考核要求。同时坚持门诊业务学习，学习新理论、新知识，提高基础理论水平。
4.2.2 环节质量 逐步规范各项医疗服务程序，从预检、分诊到首诊负责、会诊制度、告知制度、各级医生负责制，各部门小组、医疗干事负责制，层层把关，确保诊断和治疗质量。
4.2.3 终末质量 每月对门诊各部门及医护人员进行量化考核评分，包括工作数量、工作质量、服务态度、医疗安全、专业学习等，考核结果与经济挂钩，奖罚兑现。
4.3 不断创新，完善管理运行机制 门诊管理指挥系统虽然人员不足但分工明确，各司其职，团结协作，政令通畅，管理到位，逐步走向精干、高效、有序的管理。今年以来在医院的支持下，我们与信息部密切配合，完成了门诊医生电子化处方及ICD编码等门诊信息管理的设置，已于今年投入使用。可以预见，门诊信息化管理将给质量管理带来更多的保证。经过实践，我们门诊的工作得到了很好的保证和发展，几年来，门诊人次以每年25%以上的速度增长，同时以优良的医疗质量赢得广大患儿家长认可，给医院带来良好的社会效益。我们认为门诊医疗质量管理要素随新形势的变化而拓展，它将使我们更好的应对新形势带来的挑战，更好的抓住机遇以求发展。
作者单位:200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心