点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 男19例，女11例。年龄10～61岁。伤后至入院时间为20min～8h。致伤原因:车祸21例，坠落伤5例，打击伤4例，本组病例GCS计分为6以下，双侧瞳孔散大4例，一侧瞳孔散大15例，瞳孔缩小1例。硬膜外血肿5例，硬膜下血肿合并脑挫裂11例，合并脑内血肿者3例，其余为脑挫裂伤。伴原发性脑干损伤6例。
1.2 治疗方法 本组病例全部行气管切开，血肿清除去大骨瓣减压 ［1］ 。
2 结果
存活16例，其中恢复良好6例，中残5例，重残5例，死亡14例。其中原发性脑干损伤死亡4例，重残2例。硬膜下血肿合并脑挫伤死亡7例，重残1例，硬膜外血肿死亡1例，恢复良好4例。合并脑内血肿者死亡2例。
3 讨论
公认为GCS6分以下重型颅脑损伤病人病死率近100%，5分以下病人的病死率超过60%。本组病人提高治疗效果，降低病死率关键有如下几点。
3.1 早期气管切开，保持呼吸道通畅，保证氧的吸入，防止缺氧血症，防止缺氧继发性脑损害，防止肺部感染。重型颅脑损伤的病人昏迷程度不同，昏迷病人的咳嗽反射减弱或消失，颅内压增高致呕吐，则很容易引起误吸，引起严重的肺部炎症，同时有些病人还伴发肺部挫伤，这样使病人肺部氧交换的功能下降，使病人的血氧饱合程度不同程度的下降，从而使脑缺氧，加重脑肿胀。严重的引起急性呼吸窘迫综合征，危及生命，所以及时的气管切开是必要的。
3.2 本组病人均行手术治疗，大骨瓣减压，骨窗要低，有利于脑疝的恢复，颅脑损伤是急性脑功能衰竭的常见原因，随着时间的推移，脑功能逐渐失去代偿能力，脑功能发生障碍，最后发展到衰竭乃至脑死亡，所以积极的行脑内血肿的清除，去大骨瓣减压，有利于脑疝的恢复 ［2］ 。手术时骨窗要足够大，足够低，骨窗在使颞极及额叶有充分的减压，手术清除颅内血肿挫伤失活的脑组织，有天幕疝的行天幕切开。如颅压仍高可切除额极及颞极，要争分夺秒，手术的时机要越早越好，双侧瞳孔散大的病人在30min内手术减压，避免脑功能衰竭。这样可以减轻病人脑损伤后的继发性的损害，从而减低病死率及重残率。本组病例中脑疝时间长及手术中有恶性脑膨出的病人预后差。
3.3 降低体温减少耗氧量。近年来亚低温已广泛的应用于重型颅脑损伤的治疗，重型颅脑损伤的病人的高热和原发性及继发性的脑损伤及感染有关，特别是体温调解中枢受损的病人，体温升高后病人的代谢增高，从而产生大量的体内毒素，进一步对病人的机体脏器损害，加重病人的原发性损害，所以降低体温，使病人的新陈代谢适度的降低对病人的疾病恢复有利，也是抢救重型颅脑损伤一个行之有效的措施之一。
3.4 重型颅脑损伤病人血糖高者，在积极治疗原发病的同时，早期限糖的输入，适当应用胰岛素，鼻饲要低糖，高蛋白，临床证明血糖高预后差。
3.5 颅脑损伤合并多器官损伤，要给予积极处理，颅脑损伤的病人伴有原发性的其它脏器的损伤，要在各相关科室合作的情况下行综合治疗，伴有胸腹腔出血的病人要和相关科室同时手术，有休克及时纠正，保证脑灌注压，减轻脑组织的继发性的损害 ［3］ 。
3.6 痉挛及其并发症:早期处理，给以血管扩张剂，盐酸罂粟碱、尼莫地平，同时主张早应用中药活血化瘀能改善脑水肿，如丹参注射液。
3.7 在重型颅脑损伤应用脱水剂时，应遵循量出为入的原则，要防止因脱水药物的应用而引起的肾功能的损害，避免甘露醇肾，注意电解质的补充。
3.8 早期应用改善脑组代谢的药物，同时在治疗期间应给予营养支持，可给予复合氨基酸，脂肪乳等营养液。
3.9 加强护理工作，密切观察病人的生命体征，及病人电解质的变化，及时补充，防止电解质失调。
总结以上几点，及时的手术治疗，早期的开放呼吸道，使病人的呼吸通畅，合理应用药物，及时正确的处理并发症，减轻脑损伤后病人的继发性的损害，进行合理的脑保护，采取综合治疗措施可提高救治的成功率。
参考文献
1 胡开树，陈铮立.双瞳孔散大患者手术治疗经验.中华神经外科杂志，1996，2:124-125.
2 吴海全，王建军.急性颅脑损伤的手术治疗经验.中华神经外科杂志，2002，7:54-55.
3 徐延森，李红，程新富，等.重型颅脑损伤伴呼吸窘迫综合征32例治疗体会.中华神经外科杂志，2004，2:65-66.
作者单位:068450河北围场满族蒙古族自治县医院