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1 临床资料
8例患者中，男5例，女3例。年龄39～71岁，平均52.5岁。病史2～27年，平均14年。术前诊断为肝硬化门静脉高压症5例，漏诊肝硬化3例。本次手术原因:胆囊结石2例，急性胆囊炎1例，胆总管结石胆管炎4例，肝门胆管癌1例，均为初次手术。术中见肝脏均有不同程度硬化，病理证实为肝炎肝硬化5例，慢性酒精中毒肝硬化3例。胆管壁均有不同程度的增厚，胆管壁前方及其周围见网状曲张的静脉，最少3条，多者成团索状迂曲难以计数，血管直径3～8mm，并可见血液流动。术中并发大出血2例（出血量均1500ml、1850ml）。发生大出血后完成胆总管切开取石、T形管引流术1例，肝门胆管癌1例中止手术。未发生大出血6例，其中胆囊切开取石、胆囊造瘘术2例，胆囊部分切除1例，术中用胆道镜取出胆总管结石、Oddi括约肌成形术2例，肝门胆管癌行支架内引流减黄1例。
胆道手术效果:5例治愈，1例肝门胆管癌患者黄疸减退而拒绝继续治疗，1例无效，1例术后死于肝性脑病。
2 讨论
胆管旁静脉系统于1957年由Coninaud将其命名，临床报道较少，实际病例并不少见，其原因有先天性及后天性两种，以后天性为多，多并发于肝硬化门静脉高压症。因为胆管旁静脉系统和肝门、肝内门静脉有侧支吻合，当门静脉高压时，胆管旁静脉系统可变得相当粗大，或发生海绵状血管瘤样变。特别是胆道手术或胆管炎反复发作，肝十二指肠韧带广泛粘连时更易发生。从本组资料看，胆管静脉曲张因术前无特异性临床表现，临床医生只重视肝外胆道疾病，易遗漏肝硬化、门静脉高压症等诊断。本组术前漏诊率高达37.5%。肝硬化后，要在肝胆三角较清晰准确地解剖出胆总管、肝总管及胆囊管这三者的难度较大，特别是合并胆管静脉曲张时，曲张的静脉壁薄而脆，术中在探查胆管时极易受到损伤引起大出血，手术难度较大，故有人认为施行伴有门静脉高压症的胆道手术 ［1］ ，在解剖肝门时遇到多数曲张静脉时，为了避免难以控制的出血，可先行门—腔静脉分流术。但是胆道手术常为急性或亚急性手术，不可能先行分流，再处理胆道疾病，一般患者也难以接受，且胆管静脉曲张一般术前很难确诊，均术中偶然发现，所以胆道手术一般均是一期进行的，由于术者对胆管静脉曲张缺乏正确认识，寻找胆总管时易并发术中大出血，此种出血较凶险，呈喷射状涌出。本组共发生2例，其中1例胆总管结石，术者在未充分显露的情况下开腹后即用手探查肝外胆管，不慎撕裂曲张静脉，出血量约1500ml，经过多次压迫缝扎方得止血，勉强完成胆总管切开取石、T形管引流术;1例肝门胆管癌也是在寻找解剖胆总管时发生，出血量达1850ml，经多次缝扎后止血，术后死于肝性脑病，教训深刻。正确做法应是用细针穿刺抽取胆汁，寻找并确定胆总管位置，在拟胆管切开处两侧壁先行缝扎再切开，以减少出血。缝扎时若发现针眼出血，应将缝针沿其弧度逆行拔出，不应强行缝扎，以免造成新的静脉撕裂。一旦静脉破损，应先压迫出血部位，另一手伸入Winslow孔，暂时阻断肝血流，吸净血液，然后沿出血两边的结缔组织“8”字形缝合结扎止血。陆松春等用细丝线涂上石蜡油进行缝合结扎 ［2］ 。
本组有6例未发生大出血，经验是皆避开曲张的静脉。其中2例为胆囊结石，行胆囊切开取石、胆囊造瘘术;1例胆囊炎，行胆囊部分切除;2例胆总管结石，经切开的十二指肠用胆道镜取出结石，再行Oddi括约肌成形术;1例肝门胆管癌，因肝癌压迫侵入门静脉形成癌栓，肿瘤切除困难，经十二指肠乳头放置引流管，越过肿瘤部位达梗阻上端，解除胆道梗阻达到减黄目的。
在合并胆管静脉曲张时施行胆道手术，笔者有以下体会:术前应了解肝脏情况，对任何门静脉高压症患者都应想到并有胆管静脉曲张的可能，做好充分的术前准备。术中发现胆管静脉曲张时，操作要轻柔，尽量避开曲张静脉，不对肝胆三角进行解剖。病情需要显露肝外胆管时，可轻轻用手扪试梗阻部位或用细针穿刺抽取胆汁确定胆总管位置，在幽门十二指肠上缘的曲张静脉间隙处的后腹膜纵行切一小口，分离套扎胆管及其两侧的曲张静脉，然后对欲切开的切口两侧胆管壁缝扎，边缝边切，可减少出血。术式力求简单，不要做复杂的内引流手术，以免在广泛切开胆总管时发生大出血而危及生命。
参考文献
1 潘成恩.肝脏疾病与手术的危险因素.中国实用外科杂志，1993，13:584.
2 陆松春，盛盘吉，韩之兰.胆道手术中肝门部曲张静脉的处理（附12例报告）.普外基础与临床杂志，1995，2:204.
作者单位:276632山东省莒南县道口医院