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我院于1998年11月收治了一位氯氮平依赖的患者。此例对该药的需求量极大，有时需求量达2500mg/d（100片），剂量之大实属罕见。而一旦停药，戒断反应就极为明显，为此患者十分痛苦和无奈而主动要求住院。现将戒除患者药物依赖的护理过程介绍如下。
1 病例介绍
患者，男，30岁，诊断为“精神分裂症”，经服用氯氮平后好转。但随着耐药性的产生，患者需不断增加氯氮平的剂量方能入睡。最多时，每晚口服氯氮平竟达2500mg（100片）。服后出现吐字不清、步态不稳的现象。患者在家时自己数次减量或停用氯氮平，但均出现头痛、出汗、流涕、烦躁、乏力、失眠、双手颤抖、恶心、厌食等戒断反应而离不开此药。为此患者十分痛苦、无奈而主动要求住院。精神检查:幻觉、妄想，情感活动和周围环境相一致，自知力存在。入院诊断:药物依赖（氯氮平）。
2 护理药物依赖可分为躯体性依赖和精神或心理性依赖。
前者指反复用药后，使患者的中枢神经系统发生了某些生理、生化的变化，以致需要药物持续地存在于体内，以免发生特殊的，称之为戒断综合征的现象，精神性或心理性依赖是指对药物的渴求 ［1］ 。氯氮平之所以能致药物依赖可能系产生镇静、消除失眠、焦虑等精神痛苦体验和通过躯体症状减轻继发性地影响精神活动等药物作用，患者为追求这种精神上的安逸、舒适的条件联系所致 ［2］ 。本例患者对氯氮平药物的耐受性逐渐增大，长期服用，已形成躯体依赖，一旦停药即可出现一定的躯体和精神症状。在解除此药物依赖中，我们的护理干预主要有:
2.1 心理护理
2.1.1 情感支持 患者为了保持病情稳定和维持正常的睡眠，每天不得不服用大剂量的氯氮平，最多时达每晚100片，这么大的剂量足以使一般人昏迷甚至于死亡。后来患者逐渐减少药量，但也仍需每晚维持在40～50片。患者数次试图停服，但又因不堪忍受戒断反应而作罢。为此，患者深感苦恼和痛苦，认为得了精神病本身就抬不起头，想戒除氯氮平，停药后会出现类似精神病的症状，心理负担十分地沉重。对此，护理人员充分尊重患者的人格，以诚恳的语言给患者以安慰，而不是指责患者擅自加药，以至于造成这么严重的后果。交谈时态度和蔼，给他讲解药物依赖的有关知识，以及将要开展的治疗，适当的情感支持给患者提供了一个安全的情感环境，从而使患者能较好地配合治疗。
2.1.2 心理支持 入院初，患者的顾虑有:（1）由于如此大剂量的氯氮平依赖在临床上的例数非常少，担心医生经验积累不多，戒除依赖是否会成功?（2）既为氯氮平依赖而着急，又为停用氯氮平改用其他药物怕精神病复发而担忧，处在矛盾之中。（3）担心戒除氯氮平，是否又会引起新的药物依赖等等。由于本次住院患者有自知力，病情也较稳定，所以健康教育的效果也比较好。通过宣教使他明白了虽说氯氮平依赖的例数很少，但戒除的原理是一样的，同样都遵循逐渐减少该药药量，辅以其他药物，最后完全被其他药物所代替（精神分裂症需维持服药），以达到戒药的成功。通过交谈、解释、劝慰，以此来帮助患者打消顾虑，树立信心，使他以积极的态度来适应所面对的现实环境。
2.2 对症护理 随着逐渐减少和停用氯氮平的过程中，患者出现了一些戒断反应:烦躁、兴奋、焦虑、情绪不稳、厌食、双手发抖、睡眠差、乏力等。由于在所有的健康需要中，对患者生理状况危机的处理被列为第一优先考虑。（1）遵医嘱给予葡萄糖液体+能量静滴，给予支持疗法，防止衰竭。（2）葡萄糖液体+氯硝安定静滴，以减轻戒断反应。（3）给予口服氯丙咪嗪，以撤换氯氮平，后又给卡马西平以控制兴奋症状。（4）以氟安定胶囊和水化氯醛合剂来维持睡眠。由于药物依赖的剂量越大，药物的镇静作用就越强，戒断症状也就越重。在停用氯氮平后，患者出现了厌食的反应，没有饥饿感，没有食欲。护理人员根据患者平时的喜爱和饮食习惯，特意给患者买来了高能量宜消化的可口饭菜劝其进食，保证其营养的供给。当患者出现失眠，甚至通宵不眠时，护理人员给予患者一个相对比较安静的单人小房间，夜间用地灯，睡前让患者用温水洗脚，巡视时脚步尽可能地很轻，努力给患者制造一个安静的睡眠环境，并在临睡前给予服用氟安定、速可眠等催眠药。
2.3 恢复期护理 当治疗进入第3周后，患者的戒断反应已基本消失，情绪稳定，胃纳佳，睡眠每晚达7～8h，对环境接触好，不再把自己关在小房间，能积极参加病区活动，参加体育锻炼及工娱疗活动，过有规律的生活。帮助患者了解病情，懂得药物治疗的功效，并帮助患者处理日常生活里面对的困难，为重返社会做好准备。
2.4 用药指导 宣传药物使用的原则 由于患者曾患有“精神分裂症”，既要指导他如何服药以防复发，又要告诉他不能擅自增加或者减少药量，一定要在医生的指导下坚持用药，以求用药的合理性、科学性。
2.5 建立支持性资源 及时与患者的家属沟通，要求家属对患者能提供精神上的安慰与帮助，以协助患者去面对与处理挫折，在患者出院后，还能给予精神药物的保管与服药 的督促，使患者能按时、按量服药，在家属表示配合和支持后，我们还向患者及其家属提供医院心理热线的电话号码，如有需要，医院将提供切实可行的医疗援助。
3 小结
患者入院后，经氯丙咪嗪片、卡马西平片口服，能量及氯硝安定静滴，心理治疗、心理护理等治疗后，氯氮平已完全停用，戒断反应消失，情绪稳定，饮食、睡眠佳，住院82天，以近愈出院。经门诊随访，该患者目前病情稳定。
参考文献
1 沈渔.精神病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2003，365.
2 王德民，龙英，李晶，等.氯氮平致药物依赖2例报告.黑龙江医学，1995，（2）:50.
作者单位:310013浙江省杭州市第七人民医院