点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例中，男28例，女4例，年龄21～52岁，平均年龄35.3岁。 致伤原因:工程塌方21例，车辆挤压11例。
1.2 临床表现及诊治情况
所有病人均有不同程度的面部、颈部及上胸部皮肤紫绀、瘀斑，并有球结膜下出血。均有不同程度的暂时性视力障碍及听力障碍。均有不同程度的呼吸困难，其中ARDS5例，并有2例因此而死亡。均有多发性肋骨骨折及浮动胸壁。单纯血胸3例，血气胸29例，支气管断裂7例。合并3例肝破裂，5例脾破裂及8例腹膜后血肿;合并4例骨盆骨折，8例四肢骨骨折。本组所有病例均行一侧或双侧胸腔闭式引流术，气管切开25例。根据多发性肋骨骨折及浮动胸壁的存在，本组对12例浮动胸壁行肋骨牵引或内固定，胸带厚纱垫加压包扎，20例浮动胸壁行非固定疗法。剖腹探查行肝破裂修补3例，行脾切除5例。胸腔闭式引流术后复查胸片，其中5例复查胸片上有支气管断裂特征性改变，如患侧气胸无改善及肺不张呈“垂肺征”样改变，支气管断端移位或连续性消失呈“中断征”，严重纵隔气肿使心影缩小，膈肌下移呈“横膈连续征”。进一步行纤维支气管镜检查确认为支气管断裂，予以开胸探查早期行支气管断裂修补术。另有2例伤后多次经胸片检查，支气管断裂的改变不典型，延误了临床诊断，确诊后在全麻下行支气管袖状切除术，术后吻合口处肉芽组织增生，各经2次纤维支气管镜将其肉芽组织刮除后得以治愈。早期病人给予高流量吸氧及超声雾化吸入，为解决呼吸困难在气管插管或气管切开的情况下施行呼吸机机械通气。常用的有间歇正压呼吸（IPPB20～30cmH 2 O），合并呼吸末正压通气（PEEP5～10cmH 2 O）。输血输液，抗炎、止血、止痛对症处理，对血压稳定者可适当应用脱水剂或利尿剂，限制液体入量，同时应用激素及β—七叶皂甙以促进因肺挫伤所致的肺瘀血、水肿及脑水肿的吸收。对未行气管切开者，尤其是胸腔闭式引流术后排痰效果不好，胸片复查结果不满意者，予以纤维支气管镜检查，可达到充分排痰及明确诊断双重效果。
2 讨论
2.1 创伤性窒息是由严重的胸部挤压伤所致
在胸部挤压的瞬间伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸部组织毛细血管破裂出血。因多伴有其他严重的胸部及腹部等部位损伤，病情严重，所以一部分病人伤时或伤后在运往医院途中已死亡 ［1］ 。因此考虑病情应细致、全面，诊断应及时、准确，处理宜快捷，在保证呼吸道通畅的同时，应积极处理休克。胸部创伤及重要脏器的损伤，需要手术者应果断地进行。如血气胸、气管、支气管断裂及肺广泛挫裂伤等。对于胸腔闭式引流术术后病人经观察有开胸指征的应不失时机开胸探查。对于失血性休克病人除了考虑胸腔内出血原因外，还应考虑到是否有肝脾破裂引起的腹腔内出血这两种原因同时存在。本组1例死于失血性休克病人是因为对胸腹联合伤所致的肝破裂认识不足而延误了手术救治时机。
2.2 休克纠正后应严格限制液体入量
一般在1500～2000 ml/d为宜，尤其是含钠液体，以防止诱发或加重肺水肿及脑水肿。全血、血浆或白蛋白可按需要补给，晶胶比例2:1为宜。休克纠正后可适当给予脱水剂或利尿剂，负水平衡有利于肺及脑血管内静水压下降和间质水肿的吸收，在这方面可根据血气分析指导临床用药。皮质激素的应用以早期、大量、短程为原则，以防止过多使用引起应激性溃疡或加重感染，并应尽早使用抗炎、止血、解除支气管痉挛，去痰等对症类药物。近5年来，我们应用β—七叶皂甙对消除脑、肺水肿，抗炎和改善血液循环等方面取得良好效果。对合并ARDS的病人在治疗上以缓解缺氧为抢救急性呼吸衰竭的首要目标，吸氧流量可以加大到4～6L/min，湿化瓶中可加入75%酒精去泡沫吸氧，但应注意时间不要过长，以免长期吸入高纯度氧而发生氧中毒。
应用呼吸机进行正压通气的优点为:（1）保持功能残气量;（2）增加肺组织顺应性;（3）改善肺间质和肺泡水肿;（4）提高PaO 2 持续肺泡正压，减少血液灌流量，增加肺泡v/p比值，减少动静脉分流;（5）缓解呼吸窘迫;（6）使呼吸道死腔减少，呼吸道阻力降低，在整个呼吸周期中均保持正压水平，对胸廓提供正压支持，使浮动胸壁得到稳定，能有效地制止反常呼吸运动，起到良好的骨折内固定作用 ［2］ 。应用后观察病人低氧血症和呼吸困难明显改善，但应用过程中应注意张力性气胸及纵隔气肿。
2.3对主支气管在治疗
左右主支气管周围有重要组织和器官，一旦发生支气管断裂，局部血肿的纤维化使正常解剖消失，给延期手术治疗带来困难。Samger（1945）首次对支气管断裂行修补成功后，不断被人们认识。目前认为本病一经确认，应尽早行其修补手术，本组有5例早期发现而行修补成功良好效果 ［3～5］ 。然而由于多种原因的存在，如本组有2例伤后复查胸片，支气管断裂的特征性改变不典型，延误了临床诊断，导致的延期手术，术中发现肺不张的肺表面有纤维化形成，术中分离时常损伤肺实质。另外，由于支气管断端处纤维化，正常解剖破坏，支气管断裂处纤维化将周围组织固定在一起寻找和分离支气管断裂部位很困难，且易出血，本组2例病人虽然做了主支气管袖状切除，但由于肉芽组织生长，再次阻塞吻合口，形成肺不张，需要进一步处理，更有甚者不得不再行全肺切除 ［5～7］ 。
2.4 对浮动胸壁的治疗问题
以往认为，浮动胸壁的主要病理生理之一是摆动气（Pendelluft） ［8］ ，提出对病人浮动胸壁的处理应做内固定或肋骨牵引，以及胸带厚棉垫加压包扎或胶布固定，并一直沿用至今。近年来国内外学者对浮动胸壁的病理生理研究取得了很大进展，根据运动试验及临床研究结果认为“摆动气”是不存在的，因此为治疗浮动胸壁非固定疗法提供了理论依据。结合本组病例对浮动胸壁的固定和非固定两种方法的疗效观察，认为胸壁固定后可减少有效咳嗽动作，易造成伤侧肺痰堵塞支气管，继而导致肺不张。且施行胸带厚纱垫加压包扎会使胸壁浮动处内陷，加重肺损伤，限制肺扩张，更促使呼吸困难加重，同时可使正在凝固当中的肋间血管破裂处再次出血，即使愈合也会出现胸廓严重畸形，是有害无益的。而非固定疗法方便易行，病人易于接受，便于床上活动，咳痰有力，保持呼吸道通畅，减少肺部并发症。
参考文献
1 苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科学，第1版.山东:山东科学技术出版社，1996，372.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民出版社，2000，1425.
3 李志军，费立夫，纪振东，等.创伤性气管、支气管断裂的早期外科治疗.中华创伤杂志，1996，12:123.
4 Barmad H，Gibbons R.Tracheobronchialinjury，in blunt and penetrating chest trauma.Chest，1994，10:74.
5 Palmer MT，Turney Sl.Tracheal rupture and atlanto-occipital dislocaˉtion:case report.J Trauma，1994，37:314.
6 Baumgartner F，Sheppard B，Virgilo DC，et al.Tracheal and main bronchial disruption after blunt chest trauma:Presentation and manageˉment.Ann Thoracic Surg，1990，50:569.
7 Urschel HC，Razzuk MA.Management of acute traumatic injuries of the tracheobronchial tree.Surg Gynecol Obster，1973，136:113.
8 陈业煌.非固定疗法治疗浮动胸壁33年回顾（附89例报告）.中华胸心血管外科杂志，1992，8:72.
作者单位:1134002吉林省通化市铁路医院胸外科 2130021吉林长春 吉林大学第一临床学院胸外科