甲状腺疾病的诊断思路与甲亢治疗

　　内分泌是人体的一种特殊的分泌系统。内分泌系统原来仅发现有屈指可数的几个分泌腺体，如脑垂体、甲状腺、甲状腺膀腺、肾上腺、性腺、胰岛;而现在发现人体全身均有内分泌组织，包括脑、肺、心、肝、肾、消化道等。内分腺是分泌一种激素的物质，经典的内分泌激素的概念为:“由内分泌腺分泌的经血液远送到较远的靶器官发挥生理效应的物质”。现代内分泌激素的定义:“激素是组织之间传递信息的一类化学物质” ［1］。
   
　　甲状腺就是这类特殊的腺体，甲状腺重量仅25～30g，是人体最大的内分泌腺体，人体的生长、发育、新陈代谢起着非常大的作用。甲状腺疾病包括了由多种原因引起的一大组疾病，是临床常见病、多发病，甲状腺疾病涉及的临床范围非常广泛，引起临床问题复杂多样，甲状腺疾病伴心脏病与心血管有关，孕妇患甲状腺疾病时，如何减轻孕妇痛苦又保证胎儿的正常发育，这是内分泌科和产科医生能遇到的问题，甲状腺肿并甲亢与外科治疗有关，病人往往以一个症状、一个体征或一张相关的检验单就诊，临床医生怎么认识甲状腺有否病，是哪些原因引起，如何选择治疗，这是医生需要考虑的问题。现在共同讨论甲状腺疾病的诊断思路与甲亢的诊疗。
   
　　2 甲状腺疾病的分类 ［2］ 

　　2.1 按病因分类 见表1。
   
　　表1 甲状腺疾病病因分类（略）

　　2.2 按病理分类
   
　　2.2.1 结节性甲状腺肿 有单个或多个，多为老年患者，极少突眼，易心律紊乱，甲状腺ECT（甲状腺扫描）与多个功能亢进结节。镜下:滤泡扩张上皮呈立方形，腔内充满胶质，不规则纤维包裹。
   
　　2.2.2 甲状腺肿瘤 良性:多为单个。镜下:内有继发性滤泡和Herfhle，滤泡性腺瘤。恶性:甲状腺癌绝大多数为分化性癌，乳头状癌，滤泡癌或混合性癌细胞。

　　2.2.3 甲状腺炎 见表2。
   
　　表2 甲状腺炎分类（略）

　　2.2.4 单纯性甲状腺肿 多发生在青春期，病理变化不同，与病程有关，甲状腺呈代偿性肿大，功能正常。
   
　　2.2.5 甲状腺囊肿 多由甲状腺结节或腺瘤发生液化，出血，坏死所致，囊肿边界清楚。镜下:陈旧性红色、褐色物质。
   
　　2.2.6 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 甲状腺本身的病变非常明显，甲状腺多呈现对称性弥漫性肿大，组织学:腺体内血管增生滤泡上皮细胞增生肥大，腺体内胶质减少，眼球脂肪浸润，眼肌有炎性水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖沉积和纤维组织增生———突眼征。

　　2.3 按甲状腺功能分类
   
　　2.3.1 甲状腺功能减退症（甲减）

　　2.3.1.1 甲减按部位分型 见表3。

　　表3 甲状腺功能减退症部位分型（略）

　　2.3.1.2 按发病年龄分型 见表4。
   
　　表4 甲状腺功能减退症年龄分型（略）
   
　　2.3.2 甲状腺功能亢进症（简称甲亢） 甲亢是一种综合症状群，不是一个病;是由多种原因引起血中甲状腺激素过量，致机体出现高代谢症状群，其表现为怕热多汗，焦虑不安，多食易饥，乏力消瘦。详见表5。
     
　　甲状腺疾病根据某症状或表现来分析其病因诊断及功能诊断。
   
　　3 甲状腺机能亢进症（甲亢）的治疗 ［2，3］  

　　甲亢的不同病因、治疗方案不同，明确甲亢的病因，选择适当的治疗方案是十分必要的。甲亢口服抗甲亢药物治疗占70%左右，其次放射性碘治疗及甲状腺手术治疗。
   
　　毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Grave’s病）占甲亢的70%～80%，现共同讨论口服抗甲亢药物的治疗。

　　3.1 抗甲状腺药物的分类 见表6。
   
　　表5 甲亢的类型与病因（略）

　　表6 抗甲状腺药物分类（略）

　　3.2 抗甲亢药物治疗步骤 Grave’s病又分为轻、中、重。也有年龄及体重的区别，同时伴有个体差异，对药物敏感性不同，因此追踪观察，调整药物剂量是提高治愈率的前提，一般疗程需1～2年，分3个阶段。
   
　　3.2.1 治疗阶段（治疗量） 以丙硫氧嘧啶（PTU）为例，一般剂量每日300～600mg，分3次口服，持续4～8周，要观测心率、血压及甲免全套，若指标接近正常范围，高代谢症状群已控制就进入减最阶段。

　　3.2.2 减量阶段 一般每7～14天减量1次，每次减PTU50～100mg，每3～4周测甲免1次，了解减量的剂量是否符合该患治疗的需要。此阶段时间3～6个月。
   
　　3.2.3 维持量阶段 每日减量至50～100mg后，高代谢症状群已控制，各项实验检验指标正常，就进行维持量治疗，50～100mg，此阶段3～6个月。

　　3.2.4 辅助治疗 见表7。

　　表7 甲亢辅助治疗药物（略）
   
　　3.3 抗甲抗药物治疗的注意事项 在治疗过程中要观察消化道、皮肤、神经系统的一般表现，监测血液系统、肝脏、免疫系统等组织器官的毒副作用。

　　3.3.1 在治疗阶段每1～2周查周围血像，当白细胞<3000mm 3 ，粒细胞<1500mm 3 应停用抗甲亢药，加用升血细胞药，待白细胞上升，改换另一种药或短期加用糖激素。

　　3.3.2 皮诊———药诊 甲亢药可引起多种类型的皮肤骚痒、发热、关节痛，其发生率为1%～5%，早期应用抗过敏药，严重者停药。
   
　　3.3.3 肝损害 甲亢药对肝细胞损坏，导致肝炎，胆汁淤积引起肝坏死，因此在治疗阶段每2～4周做1次肝功能。

　　3.3.4 监测甲状腺功能，防止药源性甲减 在治疗过程中每3～4周查甲免1次，以便调整剂量，同时防止甲减的发生。甲亢的治疗有耐于患者与医生的紧密配合是治疗成功的关键，只要严格掌握3个阶段用药原则及病情变化的辅助治疗，其治愈率达60%～80%。

　　参考文献
    
　　1 白耀.甲状腺病学，北京:科学技术文献出版社，2003，254.
   
　　2 陈敏章，邵丙杨.中华内科学，北京:人民卫生出版社，2000，3016-3049.
   
　　3 江明性.新编实用药物学，北京:科学出版社，2002，452-456.

　　　作者单位:43000湖北武汉武钢总医际内分秘科