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胆总管结石目前仍为我国常见病及多发病，胆总管探查术后放置T型管引流是传统手术方法，我院1999年6月～2003年3月，行胆总管探查术289例，术中均行常规胆道镜检查及术中胆道造影，其中60例（21%）探查术后一期缝合胆管，其中6例辅以经内镜鼻胆管引流（ENBD），疗效满意，现概括如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男28例（47%），年龄27～60岁，中位年龄42岁，女32例（53%），年龄30～70岁，中位年龄58岁，术前行肝胆B超确诊50例，术中意外发现10例，术前伴黄疸12例，伴胆囊结石、胆囊炎48例，单纯胆总管结石12例。
1.2 方法 60例均行胆囊切除术，胆总管前壁不要过分游离，做小切口，以能取出结石为好，用取石钳取出结石后用胆道镜检查胆总管，左右肝管、二级胆管分支，再行胆道造影，确定无残余结石，肝外胆管无明显充血、水肿、糜烂、狭窄，远端胆总管通畅，间断用3-0可吸收线缝合胆总管壁，最后一针越过切开边缘，局部冲洗擦干观有无胆汁渗漏，小白纱布检查，如有渗漏加针，直至无渗漏为止，Winslow’s孔置引流，对于6例胆总管粘膜充血、水肿，无糜烂、狭窄病人，我们经内镜置ENBD后，也予以胆总管一期缝合。
1.3 结果 术后第1天引流量50ml以下40例（占67%），50～100ml12例（20%），～200ml18例（13%），除2例出现胆汁渗漏外，术后第3天均无引流液而拔管，2例胆汁渗漏量约100ml/日左右，经补液对症治疗，内镜留置ENBD，量逐渐减少，1周均拔管痊愈出院。所有病例无黄疸、发热、胰腺炎、胆道感染等并发症。术后平均7天出院，随访3年未发现胆管结石。
2 讨论
根据大量文献分析，在所有胆道手术病例中，约有60%～80%曾探查过胆总管，而探查平均约有30%～50%的结果为阴性 ［1］ ，此时留置T管主要目的是为了预防术后胆管狭窄、胆瘘以及由T管窦道胆道镜取石 ［2］ 。胆总管切开探查术后不留置T管，在50年代已有成功报道，那时西方国家一些外科医师便已提出胆总管切开探查后，如能确认胆总管已无结石及梗阻等病变存在，便将胆总管一期缝合而不必常规留置T管的建议 ［3］ 。胆总管探查术后放置T型管为一传统术式，放置T型管可防止胆瘘、胆管狭窄及便于进一步检查、治疗，如经T管窦道胆道镜取石。本组60例手术成功经验表明，胆总管探查一期缝合术与传统术式相比较具有较大的优势:（1）不留置而直接缝合胆总管壁，保证了胆管系统的完整性，克服了胆汁大量丢失的弊端。（2）避免留置T管所致胆管出血、坏死等并发症。（3）减少病人痛苦，缩短病人住院天数，达到了微创治疗的效果 ［4］ 。术中纤维胆道镜的应用可直接探查胆道内部的真实面貌，有无结石、肿物、出血，胆管粘膜有无糜烂、坏死、充血、水肿，术中应用胆道镜检查，对胆道炎症轻，远端通畅，确定没有残余结石的病例，不放置T管，直接缝合胆总管壁，可以避免放置T管引流的许多负面影响，实践证明是可行的，也是安全的 ［5］ 。如辅以术中胆道造影则更加安全，合理。我们认为，一期缝合法有其优点，对于合适病例应积极采用此法 ［6］ 。本组手术病例有6例病人胆管粘膜充血水肿，无糜烂，远端通畅，我们均辅以ENBD而将胆总管一期缝合，无1例出现胆漏。全组共有2例出现胆漏，均经内镜ENBD引流而增快愈合，所以ENBD下行胆总管一期缝合更安全、可靠。综合临床经验，并非所有胆总管探查术后均可一期缝合，应严格掌握其适应证，我们总结如下:（1）胆总管结石系继发于胆囊结石而非原发性肝胆管结石。（2）胆囊一并切 除。（3）胆道造影与胆道镜检查结果一致，确无肝内结石。（4）胆总管直径应≥1.2cm。（5）术前影像学检查提示结石分布于胆总管、肝总管，且数量较少。（6）术中胆道镜检查提示胆道无明显充血、水肿、狭窄、糜烂，胆总管下端通畅。（7）术中具有熟练的取石技术。（8）术后观察腹腔引流量，如发现胆漏及时处理。（9）ENBD下行胆总管一期缝合更安全、可靠。
参考文献
1 钱礼.腹部外科学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1984，864.
2 禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价.中国实用外科杂志，2003，23:41.
3 周孝思.纤维胆道镜用于胆总管探查后是否还要常规留置T管.中华普通外科杂志，1999，14:394
4 李宁，秦明效，王庆，等.ENBD在胆总管一期缝合术中的应用价值.中国实用外科杂志，2003，23:108.
5 蔡珍福，王坚.纤维胆道镜胆总管探查术后不放置T管的体会.中华普通外科杂志，1999，14:393.
6 邢桂缤，孙兵，葛欣，等.胆总管探查术后胆管一期缝合T型管引流法的对比观察.中华普通外科杂志，2000，15:627.
作者单位:037600山西省大同市第五人民医院普外科