酰胺类局麻药起效延迟1例

　　患者，男，45岁，70kg。因双下肢大静脉曲张术后5年复发入院。上次硬膜外麻醉无异常，无局麻药过敏史，辅助检查均在正常范围内。患者入室测血压112/75mmHg、心率78次/min，右侧卧位下L 1-2  处穿刺至硬膜外腔确定无误，置入硬膜外导管，置管过程中有神经异感，留置导管4cm。平卧后给试验量2%利多卡因4ml（北京第三制药厂生产，批号:020403）麻醉平面不明确但无腰麻症状，追加全量10ml，15min后无平面出现，换0.75%布比卡因（上海禾丰制药公司生产，批号:031101）一次注入8ml，同时考虑患者因既往手术所致紧张的因素，杜非合剂2ml静点镇静。等待25min后仍未出现平面，拔出导管未见扭折。决定重新穿刺，定位同前，置管顺利，平卧后再次给2%利多卡因4ml，无全脊髓麻醉症状，追加10ml，25min后双下肢运动自如感觉良好，准备放弃手术，此时血压105/60mmHg、心率48次/min，给予阿托品0.5mg静注，观察20min，生命指征稳定，欲送患者回病房，此时患者主诉双下肢无法活动，试平面为T 8 -L 5 ，决定手术。术中生命指征平稳，麻醉完善，肌松满意，患者无不适感，手术顺利历时105min。此患者共用2%利多卡因37ml、0.75%布比卡因8ml。术后随访双下肢4h后恢复肌力及感觉，无麻醉并发症及后遗症。

　　讨论:患者硬膜外腔注入酰胺类局麻药后100min，麻醉才完全起效，远远超过药理学上起效时间。如果上次麻醉后硬膜外腔出现粘连则可能表现为斑点麻醉或麻醉不全而不是麻醉无效。在排除酸中毒、感染、K + 、Na + 、Ca 2+  电解质异常、药物失效、穿刺失败、硬膜外腔粘连、酒精耐受等多种干扰麻醉效果的因素后，判断为一罕见的酰胺类局麻药延迟起效的病例，可能为上次硬膜外麻醉后患者对局麻药产生耐药性。理论上尚需进一步研究其机制。

　　作者单位:100089北京解放军第466医院麻醉科