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1 资料与方法
1.1 对象与分组 来自本院2001年12月～2003年12月80例（男54例，女26例，平均年龄58岁）符合入选标准的慢性、病情稳定的心衰患者，按随机化原则分为标准治疗组（卡托普利+地高辛+利尿剂）和+卡维地洛组（卡托普利+地高辛+利尿剂+卡维地洛），两组患者年龄、性别、病程、心功能级别差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 入选标准 （1）年龄18～80岁的心衰患者，心功能纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅲ级;（2）病因为非缺血性和缺血性心脏病，病情稳定，病史至少在2个月;（3）无心脏瓣膜病和先天性心脏病;（4）无二度以上窦房或房室传导阻滞和病态窦房结综合征，无安装永久起搏器者;（5）无支气管哮喘和喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿;（6）无严重肝肾功能损害;（7）二维超声心动图证实左室射血分数（LVEF）<0.40;（8）无休克或低血压状态。
1.3 给药方法 两组入选患者均先接受标准治疗，给予卡托普利6.25～37.5mg，3次/d，地高辛0.125mg，1～2次/d，双氢克尿噻12.5～25mg，1～2次/d，安体舒通20～40mg，1～3次/d，治疗2～3周，心衰稳定（肺部湿罗音消失、水肿消退、体重稳定），标准治疗组继续维持原方案;卡维地洛组在标准组治疗的基础上加用卡维地洛（商品名:金络，齐鲁制药）3.25mg，2次/d，每2～4周倍增0.5～1倍，达最大耐受剂量（心率≥60次/min，血压≥90/60mmHg）或目标剂量（25mg，2次/d）。剂量递增期每2周随访1次，根据患者心衰症状、水肿、血压和心率调整所有治疗药物剂量，病情稳定后，用目标剂量或最大耐受剂量长期维持治疗，4周随访1次，共12个月。
1.4 观察指标
1.4.1 心功能分级 按NYHA分级标准，观察基线、剂量递增期末和终点2组不同NYHA分级的人数所占构成比。
1.4.2 超声心动图指标 采用2DE心尖双平面的改良Simpson法测量左室收缩末期容积（LVESV），左室舒张末期容积（LVEDV）并计算LVEF值。由2名有经验超声波医师同时确认，每个参数均取3个心动周期的平均值。超声心动图在基线、剂量递增期末及终点共检查3次。
1.4.3 不良事件 观察期间发生的不良事件，无论是否与观察用药有关均记录。
1.5 统计学处理 计量参数以均数±标准差表示，采用t检验;计数参数采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 心功能分级 比较两组患者在基线、剂量递增期末和终点不同NYHA分级人数的构成比，差异均无显著性（P均>0.05）。
2.2 超声心动图指标 结果发现卡维地洛组与标准治疗组相比较，卡维地洛组的LVEF于终点显著增加（P<0.05），LVESV、LVEDV显著降低（P<0.05）。见表1～3。
表1 2组治疗前后LVEF比较 （略）
表2 2组治疗前后LVESV比较 （略）
表3 2组治疗前后LVEDV比较 （略）
2.3 本观察共死亡7例，6例在标准治疗组，1例在卡维地洛组，标准治疗组病死率显著高于卡维地洛组（P<0.05）。
2.4 不良反应 卡维地洛组咳嗽6例，低血压4例;标准治疗组咳嗽7例，低血压1例;其余患者均未发现肝、肾功能损害及电解质和糖代谢紊乱。
3 讨论
心衰是绝大多数心脏或大血管疾病的终末临床表现，它不仅是学流动力学紊乱，也是一种神经内分泌障碍，心衰可引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统兴奋，对心肌产生有害的作用 ［4］ ;且Esler等 ［5］ 认为在交感神经兴奋致心肌损害的作用中，心脏肾上腺素能张力的增加起主要作用。卡维地洛是一种无内源性拟交感活性的非选择性受体阻滞剂，它还可选择性地阻断β-受体，并且是一种强效自由基清除剂 ［6］ 。心衰的治疗目标不仅仅是改善临床症状，提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰患者的住院率和病死率 ［7，8］ 。MOCHA试验表明卡维地洛降低心衰患者病死率的作用是呈剂量依赖性的 ［9］ 。基于上述理论依据，本文观察对象在充分应用利尿剂、洋地黄制剂改善心衰临床症状，和卡托普利、安体舒通抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的基础上，加用卡维地洛，并且渐增剂量，达到最大程度的抑制肾上腺素能张力。结果显示:两组患者在心功能NYHA分级方面无明显差异，但LVEF、心脏重塑方面卡维地洛组改善明显优于标准治疗组，并且患者病死率与COPERNICUS结果相一致。
参考文献
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2 MERIT-HF Study Group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL/Randomised Trial in Congestive Heart Fail-ure（MERIT-HF）.Lancet，1999，353:2001-2007.
3 PackerM，Coats AJ，FowlerMB，et al.Effects of carvedilol on survival in severe chronic heart failure.N Engl J Med，2001，344:1651-1658.
4 Brostp WR.Pathophysiologic and pharmacologic rational far clinical management of chronic heart faillure with beta-blocking agents.Am J Cardiol，1993，71:12C.
5 Esler M，Kaye D，Lamnbert G，et al.Adrenergic nervous system in heart failure.Am J Cardiol，1997，80（suppl）:7L.
6 Roffolo HR，Jr Boyle P，Venuit RP，et al.Carvedilol:a novel multiple action cardiovascular agent.Drug Today，1991，27（3）:465.
7 Braunwaled E，Bristow MR.Congestive heart failure:fifty years of progress.Circulation，2000，102（20Suppl4）:Ⅳ14-Ⅳ23.
8 BristowMR.β-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation，2000，101:558-569.
9 BristowMR，Gilbert EM，Abraham WT，et al.Carvedilol produces does-related improvements in left ventricular function and survival in sub-jects with chronic heart failure.Circulation，1996，94（11）:2807.
作者单位:037006山西省大同市五医院