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1 病例资料
患者，女，72岁，退休工人。主因“阵发性喘憋伴双下肢水肿10余年，症状加重不能平卧伴咳嗽、咳痰3天”入院。既往有高血压病史20余年，血压最高达200/100mmHg，风湿性心脏病心房纤颤史10余年，糖尿病史2年余。门诊以“右下肺炎”收入院。
入院查体:血压150/80mmHg，双眼睑及颜面部浮肿，口唇紫绀，双肺可闻及中等量湿性罗音，以右下肺为著，心界向左扩大，心率86次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及双期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，腹软，肝于右肋下4cm，剑下5cm，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，移动性浊音（-），双下肢中度可凹性水肿。
入院后辅助检查:血WBC7.0×10 9 /L，N74%，L26%，Hb122g/L。尿Rt:蛋白（+）、镜检（-）。大便Rt+OB:黄软便、OB（-）。X线胸片:右下肺炎。血BUN26.28mg/dl，Cr1.24mg/dl，K + 4.02mmol/L，Na + 145.8mmol/L，Cl - 100.5mmol/L，血糖200.66mg/dl，总胆固醇149.01mg/dl，甘油三酯240.19mg/dl，高密度脂蛋白48.05mg/dl，低密度脂蛋白113.3mg/dl，心肌酶:正常值，CTnT<0.010μg/dl。心电图:心率84次/min，心房颤动，左心室肥厚。心脏彩超:（1）符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全表现;（2）肺动脉增宽，肺动脉高压（重度）;（3）左室收缩功能降低（EF:43%）。
入院诊断:（1）心功能不全Ⅳ度;（2）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心律失常-心房纤颤（永久性）;（3）高血压病3级（极高危）;（4）2型糖尿病;（5）右下肺炎。
入院后给以重症监护，持续吸氧，持续24h心电、血氧饱和度监测，受倍注射液持续泵入66μg/min，口服地高辛片0.125mg，qd，洛汀新片10mg，qd，双氢克尿噻片25mg，bid，安体舒通片20mg Bid，以改善心肌供血、强心、利尿、减轻心脏负荷治疗，同时给以头孢哌酮、克林霉素静点控制肺部感染及二甲双胍片降糖等对症治疗。考虑患者风心病、心房纤颤史多年，临床虽已排除肺栓塞，但为防止血栓栓塞并发症，决定予以华法令治疗。查INR:1.5，给予华法令2mg，qn。经上述措施治疗3天后，患者喘憋明显减轻，可以平卧，双下肢水肿明显减轻，双肺湿罗音较入院时减少，故转出监护室，转入普通病房继续给以强心、利尿、减轻心脏负荷及抗炎、对症治疗，并监测INR、便潜血及全身有无出血倾向，继续口服华法令2mg qn治疗。曾在服药后当天、第3天、第6天分别查INR为1.5、2.9、2.5，多次查便潜血均为阴性且皮肤、粘膜等处无出血现象。于服华法令后第8天患者出现排棕黑色稀便，每天2～3次，伴有胸憋、上腹部不适感，急查便潜血（+++），血Hb112g/L，考虑患者出现消化道出血，立即停服华法令，给予洛赛克40mg入壶，立止血1KU入壶，法莫替丁注射液20mg入壶，以止血、保护胃粘膜治疗及扩冠、抗炎、补液治疗，同时监测血压、心率、心律变化，监测便潜血、INR。经上述措施治疗后，患者仍有排黑便，2～3次/d，每次量约200ml，多次复查便常规均为柏油便，OB（++～+++），继续持续用洛赛克、立止血、法莫替丁静脉给药，并加用云南白药0.5g，tid口服止血治疗。于排黑便后第3天，夜间1时许，患者突然出现手足抽搐、呼吸急促、心跳加快，经积极止血、补液、强心等措施后，病情未见好转，于2h后出现呼吸、心跳停止，血压0/0mmHg，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线，临床死亡。死亡原因:消化道出血，失血性休克。
2 讨论
国际大规模临床试验均以肯定了华法令对永久性心房纤颤患者防止血栓栓塞并发症有较好效果，由于华法令治疗谱较窄，又受到食物、药物的影响，故在治疗中密切监测INR以不断调整华法令剂量是十分重要的，依我们的经验:对于老年人服用华法令以INR在1.7～2.5间为宜。
作者单位:1 100025京棉集团总医院心内科
2 100020首都医科大学北京朝阳医院心内科