房颤的抗血栓栓塞
北京协和医院
吴 宁
房颤中关键问题--保护脑
NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%
栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%
致残率：永久性 25-50%
死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40%
90年代临床大试验开始重视
鉴别诊断其它脑血管病变
AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2
AF卒中率--心脏情况相关
“孤立”AF(<60，无心脏病)
美国 MN: 30年随访，15-年累积率 1.3%
美国 Framingham：年龄校正，11年随访，
高血压，心脏扩大 28.2%
正常对照 6.8%
SPAF试验 复发AF 永久AF
首次发生 3.2%年 3.3%年
既往史卒中 + 10-12% (即使用阿斯匹林)
老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因
HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年
NVAF中防治血栓栓塞(卒中) 试验及处理
一级预防 阿斯匹林 2
华法令 5
二级预防 1
荟萃分析 含一级和二级 1
随诊时间 仅1-2年，最长2.2年
1989-1992
(2) 危险因素
危险因素 相对危险
卒中或TIA史 2.5
高血压史 1.6
充血心衰 1.4
高龄 (每10年递增) 1.4
糖尿病 1.7
冠心病 1.5
1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险
(来自5个一级预防试验中治疗对照组)
(2) 危险因素
TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大)
TEE(食管)：敏感及特异高
辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC
心源性栓塞 主动脉硬化班块
LAA功能 血流速
TEE(食管)：指导复律
2. 超声心动图
脑栓塞--危险因素分层
危险因素 栓塞率(%/年)
高危
1. 血栓栓塞或TIA 史 12%
2. 高血压病，SBP>160 6% - 7%
3. LV功能?，心衰 6% - 7%
4. 高龄 (?75)尤其女性
5. 瓣膜病或人工瓣膜
中危
1. 糖尿病 8% - 9%
2. 冠心病心功能代偿
3. 65-75 岁
4. 甲亢
低危：< 65岁，无以上情况
(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年±)
华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较
NVAF预防抗血栓
药物 栓塞事件(%年) ?RR(%) p值
华法令 1.4 (80%)
对照 4.5 68 ＜0.001
40+%
阿斯匹林 6.3 21
对照 8.1 = 0.05
结论：预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位
阿斯匹林-- 中等效果。
一级临床试验 (n=6500+，65-80岁)
AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血
严重出血因素 (颅内, 需输血)
各试验总计
出血率 华法令 1.3% 对照 0.3%
>75岁 中出血率 (SPAF-II)
年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d)
严重出血 4.2% 1.6%
颅内出血 1.6% 0.8%
INR：影响因素
多种药物同用：增加华法令效应
基础血压高
高龄
抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡 (INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)
AF抗血栓治疗建议(I 级建议) ---基于危险分层
<60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用
<60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) +
阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情)
75岁及以上，尤其女性 华法令 (INR 2.0)
HF 华法令 (INR 2.0-3.0)
LV≤0.35
甲亢
风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)
人工瓣膜
既往栓塞史
食管超声-持续心房血栓
AF 抗凝治疗具体问题
需要停药：
无人工瓣：1 周
高危： >1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉
低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)
阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中
慢性房扑
不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428
卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍
慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同
无危险因素为何可以接受 阿斯匹林 325mg/d
原发事件 (缺血卒中，致残，TIA)
卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%)
颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年
高血压史 (46%) 有 无
年事件率 3.6% 1.1%
致残卒中 1.4% 0.5%
SPAF III 亚组--低危防治血栓 (n=892) AF<1年内无危险因素，
之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年
非调整华法令??
华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p
(年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d)
TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09
LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004
事件 1.9% 7.9% 74<0.0001
致残 1.7% 5.6% =0.0007
死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002
严重出血 2.1% 2.4%
颅内出血 0.5% 0.9%
有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林：
不足以防止血栓栓塞，摒弃不用
SPAF-III: (1044例+ ? 1危险因素)
Lancet 1996; 348: 633
TEE指导下早期复律与常规抗凝 比较(前期试验)
TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例
SEC阳性 79%
LVEF?, LA大 ~ LAA内 SEC 83%.
抗凝6周, 50% 仍存在
TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行)
TEE阴性 正规抗凝
住院日期 0.2±0.4月 1.2±0.9月 p<0.01
1月仍SR 75% 45
Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal Echocardiography AF >2天，126例。 TEE 阴性转复，阳性正规抗凝
好处-- 早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律时间
AF复律--抗血栓处理建议
AF 时间 不用抗凝 用抗凝
<48 h ( 50%?自行复律) 0.8%
? 48 h 4.5-7.1%， 0-1.6%
抗凝处理
AF ? 48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周
AF < 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查--
无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次
后- 充份抗凝 4周
有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周
? 心内膜损伤， ? 血流淤滞?3天形成(SR时)，机化>15天，
? 顿抑恢复，高凝月
栓塞率：
抗血栓栓塞---现存问题
90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限
老年AF
无症状AF： PAF中无症状12倍>有症状, 发作时间短
不利处： 新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林)
可能导致 TCM
治疗： 心律平/心得安 1-4 周
无症状AF减少，分别 74%→27%;
53% → 24%
新，静脉/口服，合并药物