椎管减压与AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折疗效观察

关键词 胸腰椎 爆裂骨折 椎管减压 AF系统

 胸腰椎骨折占脊柱损伤的首位，重者可造成脊髓神经损伤而导致不全瘫甚至完全截瘫的严重后果。治疗上较为复杂，近几年对此类骨折的治疗方法不断弃旧创新、去弊求利地进行改进，疗效不断提高。我院自2000年以来收治了22例脊柱胸腰段骨折的病人，并采用了1990年于加拿大蒙特利尔世界骨科学术会认可的AF系统内固定技术治疗。均收到了较好效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男19例，女3例，年龄26～52岁，平均39岁。压砸伤6例，高处坠落伤16例。骨折和脊髓损伤部位:T ₁₁ 2例，T ₁₂ 4例，L ₁ 9例，L ₂ 7例。完全性截瘫7例，不完全性截瘫15例。本组病例均拍X线片正侧位及CT检查，有部分病例MRI检查。全部病例X线片检查正位显示，伤椎均可见不同程度高度降低，椎体横径增宽，椎板骨折。侧位片显示椎体厚度降低，以前方压缩尤为明显，>1/2。伤椎上方之椎体向前滑脱，椎间隙变窄，伤椎椎体后上方向椎管内突入。CT片测量，术前椎管容积减少50%以下2例，减少50%以上20例。本组病例除1例外均获随访。随访时间最短半年，最长两年半。

1.2 治疗方法 选用北京奥斯比利克新技术开发有限公司生产的AF内固定系统。硬膜外麻醉，患者取俯卧位，前胸及两髂前上棘区垫软枕，以减少腹部受压;以伤椎为中心正中切口显露伤椎上下相邻椎棘突、椎板及横突。进针点与进钉方向:Weinsfein。定位法:二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点，并与椎体横切面上椎弓根长轴的轴线与正中线的夹角即TSA角。（其测量数据有关报道为:T ₁₀ ～T ₁₂ =0°～5°，L ₁ =5°，L ₂ =5°～10°，L ₃ =10°，L ₄ =10°～15°。）用锐手锥钻入伤椎上下相邻两个椎体的椎弓根，用克氏针探测管孔四壁为骨性组织，确定未破出椎弓根后分别置入AF固定系统6mm直径椎弓根螺钉，然后切除伤椎全椎板，注意保留小关节，探查硬脊膜，根据术前“CT”定位，确定椎管前壁来的压力即骨折片，如游离的予摘除，较大的骨块用特制的L形复位器锤击复位，如果复位后仍不平整可用弯形骨刀切除之，尽可能恢复椎管原 有容积。然后安撑开杆（一般用6°）使之复位，术中可根据椎体压缩程度来决定撑开多少，不宜撑开过多以免加重脊髓损伤，最好在C臂X线机下进行复位，术后卧硬板床6～8周。

2 结果

15例不完全性截瘫患者基本恢复正常，其中3例有不同程度下肢肌萎缩及小便不畅，7例完全截瘫患者截瘫平面均有不同程度下降。所有病人术后拍X线片和部分病人CT复查，16例完全恢复椎体高度，6例未完全恢复椎体高度，其中2例椎体高度术后轻度丢失，1例横连杆松动滑脱。

3 讨论

胸腰椎骨折占脊柱损伤首位，而且爆裂骨折为多见，造成这类损伤的主要原因为坠落伤是以纵向垂直暴力为主。爆裂骨折特点:（1）伤椎两椎弓根间距增宽;（2）椎板纵裂;（3）CT示突入椎管的骨折块往往较大多数病例之椎体后上三角骨块突入椎管内，脊髓受压较严重。根据Denis提出的脊柱三柱概念，认为脊柱的稳定性依赖于中柱的完整性。爆裂性骨折前、中柱均受累，脊柱严重不稳，单靠牵拉复位力，突入椎管内的骨碎片难达到复位目的。因此，在牵伸恢复椎体高度的同时，需进行椎管减压，即椎管前壁凸起骨块采取复位或切除，尽可能恢复椎管容积，给脊髓神经恢复创造条件。

3.1 AF系统的优点 关于胸腰椎爆裂骨折治疗方法很多，我们曾用哈氏系统治疗胸腰椎爆裂骨折，但切口长，损伤大，而且牢固性较差。而AF为短节段椎弓根螺钉系统，恰克服了哈氏系统不足之处，其舍弃了AO（Dick）系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，虽无万向关节，但确实三维可调整，具有多重纠正力的内固定系统 ^［1］ 。我们体会是目前最有效的短节段椎弓根内固定系统，操作也不太复杂，稳定性可靠。

3.2 定量解剖与植入技术 正确合理的解剖定位，是这一技术成功的关键。在实用中主要是定量解剖，即椎弓根剖面的形态、直径、椎体横切面椎弓根长轴的轴线与正中线的夹角（TSA）等数据。有关资料统计TSA，T ₁₀ ～T ₁₂ =0°～5°，L ₁ =5°，L ₂ =5°～10°，L ₄ =10°～15°，L ₅ =15° ^［2］ 。椎弓根剖面的形态，其上下径>左右径，即椎弓根切面为椭圆形，中央为松质骨，椎弓根为皮质骨构成的骨性管道，如果从后柱通过椎弓根植入螺钉到前方椎体，则可在三维空间六个自由度中有效地控制脊柱三柱，尤其是在椎板及小关节突切除减压后，仍可通过椎弓根植入螺钉，而更具有实用价值。关于椎弓根螺钉植入的定位，各家报道略有区别 ^［3］ 。Roy-camille首先报告定位法:横跨两侧横突的水平连线与连接椎体上下关节突中央的垂直线交点下1mm处。1985年Weinsfein报告其定位法:二分两横突水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点。此定位点，实际上则为横切面上椎弓根长轴的终点，因椎弓根水平切面的长轴与 二分轴体的正中线相交，形成一定角度，即以上提到的TSA角，TSA角自上而下逐渐增大。经过临床上的应用比较，我们认为，Weinsfein定位法更符合胸腰段脊柱椎弓根解剖特点。

 参考文献

1 邹德威，海勇，马松华，等.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及临床应用.中华外科杂志，1995，33（4）:219-221.

2 毛宾尧，应忠追，范大来，等.胸腰椎爆裂骨折椎管内骨片侵入倾向与对策.骨与关节损伤杂志，1997，12（3）:138-140.

3 胡桐，沈是铭，贾学文，等.椎管前型成形与AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂骨折.实用骨科杂志，2002，8（4）:241-242.

（收稿日期:2003-08-26）

作者单位:435000湖北省黄石矿务局职工医院骨科