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目前，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及，随着产科检测方法的改进及对高危妊娠认识的提高，也由于孕妇及医务人员本身及社会方面的原因，剖宫产率大大提高，在有些医院甚至可高达30%～40%，但随之而来的手术并发症问题越来越多，特别是对剖宫产术后再次妊娠的妇女影响应该引起医务人员的高度重视，以减少不必要的医疗纠纷。
1 剖宫产术是早期妊娠胎盘绒毛植入的高危因素
胎盘植入是产科少见的严重并发症，绝大多数只有在妊娠晚期及足月分娩时才被发现，妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见，可引起过期流产或（及）在人工流产术中发生致命性大出血，甚至绒毛穿破子宫浆膜引起腹腔内出血、急腹症等。国内曾有报道早孕人工流产时因胎盘绒毛植入而发生大出血切除子宫的报道 ［1］ 。
1.1 胎盘绒毛植入的发生机制 ［2］ 胎盘绒毛植入是妊娠罕见的并发症，实际发生率很难统计，因为有一部分治疗的病例不能行病理检查而得不到明确诊断。绝大多数胎盘植入都是在足月分娩处理第三产程时才发现。早期妊娠发生胎盘植入更为罕见，但对孕产妇的影响有时则是致命的。
生理情况下，在孕卵着床及胎盘形成过程中，大量的滋养细胞弥漫性浸润胎盘床，这时子宫内膜间质转化成富有糖原的蜕膜细胞。随着滋养细胞浸润越多，间质蜕膜化的程度就越大。因此，一般认为，蜕膜形成是为了抑制滋养细胞进一步的浸润。在胎盘植入的病例中，子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此处着床，间质不能充分蜕膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润;另一方面胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应，而发生植入。可见，子宫黏膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，因此，所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入，包括黏膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术后或残角子宫切除术后及有刮宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜炎病史等。剖宫产术后的子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在此着床时也不能进行充分的蜕膜化，或原着床在正常的子宫内膜，在发育过程中，滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位。因此，孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入。
瘢痕子宫患者前置胎盘的发生率增高近5倍，同时低置胎盘可增加胎盘植入的危险性。在一些文献的报道 ［3］ 中，早孕胎盘植入的病例均有剖宫产病史。可见剖宫产术后的子宫瘢痕患者，如孕卵着床在子宫下段将来可能发展为前置胎盘，也可发生早中期妊娠的胎盘植入。
1.2 胎盘绒毛植入的临床特点 剖宫产史:剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷。胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数 ［3］ 。停经后阴道出血:绒毛滋养细胞浸润子宫肌层，常可使局部血管破坏而发生出血。刮宫术时出现难以控制的大出血，由于滋养细胞及（或）绒毛的侵蚀，局部组织常发生出血和坏死，刮宫时易于损伤较大的血管而出血难止，常需行子宫切除手术止血。子宫穿破、腹腔内出血:由于胎盘绒毛浸润及穿透子宫浆膜层导致子宫穿破。早期妊娠胎盘植入发生自发性子宫穿破、腹腔内出血、急腹症;在刮宫时发生子宫不完全穿破。
1.3 胎盘绒毛植入的处理方法 胎盘植入可发生致命性大出血，临床上多需子宫切除术才能奏效。有些文献中报道，早期妊娠胎盘植入的病例均最终行子宫切除。保守性治疗或保守性手术治疗止血是否在一些病例中可行，有待于积累更多病例。
目前，我国剖宫产率增高，在早期妊娠时，胎盘绒毛植入的危险性将可能明显增高。因此，在人工流产术或刮宫术中如遇难以控制的大出血，特别是有剖宫产史及停经后有阴道出血情况者，要高度怀疑胎盘绒毛植入，应做相应的处理，如有必要每位瘢痕子宫再孕的妇女都要B超探查绒毛的部位，避免人工流产术中难以控制的大出血和不必要的医疗纠纷。
2 瘢痕子宫是再次手术的直接原因，而术中出血对产妇的威胁尤为突出
第一次剖宫产术后的再孕的妇女，第二次有80%选择剖宫产，这比阴道分娩安全，再次剖宫产的手术时机要选择适当，过早胎儿不易存活，过迟易造成子宫破裂或死胎，只要胎儿发育成熟，便可进行手术，不必等到临产才做手术，术中出血是最常见的并发症之一，而宫缩乏力是术中出血的首位原因 ［4］ ，由于孕妇血液稀释及血容量的增加，少量出血对产妇影响不大，尚能代偿，而大量的出血可危机产妇的生命，所以必须分析原因，当机立断，迅速采取有效的止血方法。
2.1 术中应注意的事项 大多瘢痕子宫二次手术腹腔粘连，所以在手术中要做到轻柔仔细，慢慢分离粘连带，不要损伤周围脏器，充分暴露子宫，暴露子宫下段。
2.2 做到预测，提前做好准备工作 比如配血，抢救药品的准备，特别是瘢痕子宫临产或引产在产程延长或产程停滞的情况下做剖宫产，术中宫缩乏力的机率大大提高。
2.3 注意子宫切口避开原瘢痕，防止原瘢痕处出血及术后切口愈合不好。
2.4 出血的治疗原则 常用催产素10U、麦角0.2mg宫体注射，静滴催产素20U+5%葡萄糖液500ml静滴，边按摩子宫，出血稍有好转时，应立即缝合子宫切口恢复子宫肌层的完整性，有助于子宫收缩力的恢复，同时补足血容量，热纱布湿敷子宫，宫缩仍不理想时，可选择应用前列腺素PGF0.5～1mg宫体注射，30～60s即可起效，注意不能将PGF误入血管内，不仅可导致血压急剧升高，还可导致心脑血管意外。近年来应用米索前列醇600μg口服或200μg舌下含服，手术结束后穹隆放置200μg或直肠放置200μg，止血效果明显优于缩宫素，口服后2min便可在血液里测到，15min在血液里达到高峰，半衰期是1.5h ［6］ 。各种宫缩剂应用时剂量不宜过大，因子宫肌中宫缩剂的受体量有饱和点，超过饱和点出现快速耐药性，药效减弱，如宫缩剂24h应用剂量不能超过40U，大剂量可引起水中毒或心博停止，尤其在麻醉状态下 ［7］ 。宫腔有明显血窦可用肠线做8字缝合 ［8］ 。如有渗血可用凝血酶1支加生理盐水5～10ml稀释或干粉喷洒在创面纱布压迫5～10min，可重复多次 ［6］ 。如在缺乏上述药 物、医疗条件差的情况下可做宫腔内纱布填塞，该法简单，仅填塞时的手法必须正确，不能留有死腔 ［9］ ，术后大量应用抗生素，该方法如应用不当，还易引起感染、出血。上述方法仍无效时则做子宫动脉上行支或髂内动脉结扎，最后在各种方法无效时，则行子宫切除术。术中等待胎盘剥离，不能强行剥离或牵拉胎盘，否则易引起出血。术中应维持有效循环容量，血供充足，避免子宫缺血、缺氧及休克的发生，避免剖宫产术后晚期产后出血和其他并发症如席汉综合征，术后使用宫缩剂至少6h。
3 剖宫产术后再孕
剖宫产后再孕需在2年以后，因为剖宫产后宫壁的刀口在短期愈合不佳，过早的怀孕，由于胎儿的发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术切口处，使结缔组织缺乏弹力，新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破，而造成腹腔大出血甚至威胁生命，因此再次妊娠最好是在手术后2年较为安全。
4 瘢痕子宫阴道分娩的指征 ［10］
临床大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产:（1）曾行1次低位横切剖宫产;（2）显示骨盆横径足够大;（3）无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史;（4）在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产;（5）能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。
但有很多因素可增加阴道试产失败的可能，并导致母婴病残率增加子宫破裂危险高的患者不建议试产。不能行阴道试产的情况有:（1）曾行常规或T形切口或广泛经子宫底手术;（2）曾有子宫破裂史;（3）妨碍阴道分娩的内科或产科并发症;（4）由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产;（5）已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。
5 瘢痕子宫中期妊娠引产
瘢痕子宫中期妊娠引产的指征有待研究，有资料报告，剖宫产术后2年利凡诺引产较为安全，但有些资料报道剖宫产术后引产是禁忌证，以小剖宫为宜。目前临床上剖宫产后中期妊娠引产大多应用利凡诺引产，即在引产的过程中一定要严密观察产程，防止子宫破裂。
参考文献
1 邓雪莲.剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠流产不全二例.中华妇产科杂志，1996，31:286.
2 闻安民，钱德英，张旭云，等.早期妊娠胎盘绒毛植入.中华妇产科杂志，1999，34:10.
3 Shram M，Askai M.Spontaneous rupture of uterus caused by placenta accreta at17weeks'gestation.Am J Obstet Gynecol，1965，25:624-662.
4 赵红，李慰玑，朱鹤珍.剖宫产出血防治的探讨.同济医科大学学报，1994，23（4）:325-326.
5 徐永萍，孙嘉珍，张师前，等.米索前列醇用于促宫颈成熟和引产.国外医学·妇产科学分册，1997，24:131-133.
6 陈必良.催产素的临床应用Microsoft Powerpoint97-HTML版.
7 陆元庆.子宫腔内缝合加用凝血酶止血在剖宫产术中的应用. 实用妇产科杂志，1996，12（6）:311-312.
8 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，247.9 美国妇产科学会.Obstet Gynecol，2004，104-203.
作者单位:712082西藏民族学院附属医院妇产科