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本院1995年12月～2003年12月间收治儿童颅脑枪弹盲管伤21例，本文作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男15例，女6例;年龄3～14岁，平均7.5岁。致伤枪支:猎枪5例，气枪4例，自制火枪7例，改装发令枪5例。枪距伤者距离:<1m2例，1～3m2例，4～10m9例，11～30m8例。受伤至入院时间:≤6h10例，～24h6例，～72h3例，>72h2例。最短30min，最长7天。临床症状:伤后立即昏迷8例，最长时间1h，继发昏迷3例;呕吐15例;一侧肢体偏瘫4例，抽搐5例;脑膜刺激征阳性7例。枪弹入口:额面部7例，颞部9例，枕部5例。枪弹停留位置:顶叶11例，额叶6例，枕叶2例;三脑室及脑干后方各1例。合并颅外枪弹存留12例，其中右眼球穿透后眶内存留1例，筛窦内存留1例，嵌于颅骨板障多例。头面部颅内外枪弹存留最少1枚，最多38枚。7例躯体及四肢同时受累。所有病人均经头颅CT扫描确诊，3例合并伤道内血肿。
1.2 治疗与结果 全组21例，保守治疗5例，枪弹分别位于三脑室后方、脑干后方及窦汇旁皮层下。手术治疗18例。（1）在X线透视下摘除子弹。适用于颅外枪弹存留者。（2）急诊开颅清除术。3例合并伤道血肿患者开颅清除血肿，2例同时取出枪弹。（3）择期经头颅CT扫描定位，小骨窗开颅直视下摘除存留子弹15例，摘除子弹共19枚。并发症:脑室传统畸形1例，颅内感染2例，加强抗感染后均治愈。癫痫3例，口服药物控制。结果:良好17例，中残3例，重残1例。无死亡。
2 讨论
2.1 儿童正处于生长发育旺盛期，脑神经调节功能尚未健全。头皮菲薄，颅骨薄而胶质含量高，质地软，防御能力差。受伤瞬间子弹的轰击常导致患儿暂时性神经功能紊乱。意识障碍的发生率远较成人高，且持续时间长。临床表现与脑损伤程度不吻合。子弹入颅后常停留于远离入射口位置，脑伤道较长。本组伤时昏迷7例（38.1%）、抽搐5例（23.8%）。均为近距离受伤或是猎枪致伤。子弹停留位置大多远离入射口，其中1例4岁患儿被气枪在1m内射伤额部，铅弹竟停留于枕叶皮层下。
2.2 颅脑创伤弹道学研究表明:脑损伤的严重程度取决于子弹的速度、动能及穿越脑的部位和组织的物理特性 ［1］ 。儿童致伤枪支常为自制枪、改装枪、气枪等非正规枪支。共同特点是低弹速、低动能。弹道区域震荡伤较轻，远达效应轻微。脑损伤较正规枪支所致伤轻，亦较为单纯。本组病例均经头颅CT扫描，除3例伤道内血肿外，其余病例伤道区低密度改变均在1.0cm以内。4例致残患儿，1例为右眼穿透伤致失明;1例为内囊区血肿，2例为多弹丸贯穿内囊，术后遗留肢体不同程度偏瘫。因此，儿童颅脑枪弹伤伤情主要取决于子弹是否直接损伤重要结构和有无脑内血肿造成继发性脑损伤。
2.3 猎枪及自制火药枪均为多弹丸枪支，其近距离冲击力较大，患儿意识丧失发生率高，易出现惊厥。因弹丸呈圆锥形播散，可形成颅内多弹道、多弹丸存留，并伴全身多发损伤。此类枪支致脑组织损伤严重程度与入颅弹丸数并非正比关系，而与致伤距离密切相关 ［2］ 。近距离者，子弹动能大，入颅弹丸数量较多且集中，弹道距离近。伤道附近振荡区重叠，单个弹丸播散的能量叠加，造成明显脑损伤水肿。本组伤后即有意识丧失者8例，其中6例是此类枪支致伤。2例中残患儿为近距离自制火药枪致伤，多弹丸通过内囊引发肢体偏瘫。失明患儿是猎枪致伤。
2.4 颅脑枪弹伤患儿临床表现不能反映脑损伤的真实情况 脑损伤伤情判断及弹丸定位首选头颅CT扫描。能清晰显示弹道行径、脑组织损伤部位、脑水肿程度、有无血肿形成及子弹停留位置。但对多弹丸枪支致伤者弹丸数量的判断，因金属伪影的关系，CT不如X线片准确。所以，X线片不应因有CT扫描而放弃。
2.5 颅脑枪弹盲管伤的治疗有手术及非手术治疗 对于弹丸位于重要功能位置及脑深部者，如无危及生命的颅内血肿，积极抗感染治疗，暂不取出弹丸。存在危及生命的颅内血肿及脑水肿者。需急诊手术清创减压，尽量摘除存留弹丸，但不能因为摘取弹丸而加重脑损伤。儿童枪弹伤需急诊手术者少，大多先保守治疗，择期手术取出弹丸。颅外存留弹丸在X线透视下引导下摘取最为简便。炉内弹丸行立体定向手术损伤最小;但子弹性质常为铅弹，磁性棒不能奏效。爪型钳盲视下摄取易引发出血。利用头颅CT进行体表定位，选择非重要功能区，小骨窗开颅直视下手术，能达到减少脑损害，准确摘除弹丸的目的。
参考文献
1 雷鹏，暴连喜，孙文海.颅脑弹片伤的伤情特点与处理.中华创伤杂志，1994，10（5）:235.
2 黄思庆，高立达.颅脑霰弹伤.中华创伤杂志，1993，9（6）:330-332.
作者单位:1221004江苏徐州解放军第97医院神经外科 2工程兵指挥学院卫生处