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【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X（2005）02-0162-02
亚急性联合变性（SCD）是维生素B 12 缺乏引起的中枢神经系统变性疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，临床表现为双下肢深感觉缺失，感觉性共济失调，痉挛性截瘫及末梢型感觉障碍，严重时大脑白质及视神经亦可受累。以往对本病误诊者较多，近几年，由于检查水平提高，使本病能及时确诊和正确治疗，改善了预后。现将我科近几年收治的40例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男30例，女10例，年龄28～75岁，平均（53±19.25）岁，从发病到就诊时间1～14个月，平均（7±4.9）个月。将40例患者随机分为治疗组、对照组各20例。
1.2 诊断标准 （1）有引起维生素B 12 缺乏基础或疾病，如慢性胃炎等消化系统疾病或长期饮酒者。（2）多为中年发病，极少数可为青年发病，起病呈亚急性或慢性。（3）神经病变主要在脊髓后索、侧索及大脑白质，表现肌无力，双下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，可有括约肌功能障碍，深浅感觉障碍，感觉性共济失调，少数有精神障碍及智力减退等 ［1］ 。
1.3 临床表现 23例患者以足趾、手指末端麻木为首发症状，痛觉过敏2例，双侧对称性手套、袜套样痛觉减退14例，双下肢位置觉、音叉振动觉减退或消失12例，1例以Lhermitte征为首发症状，其中10例胸腹部有束带感，并有轻度传导束型浅感觉减退。本组40例中双下肢无力，行走不稳37例，行走不能3例，肌张力增高30例、减低10例，均无肌肉萎缩。大小便障碍4例，尿潴留1例，本组除不能行走的3例外，余37例昂伯征均为阳性，跟膝胫试验阳性32例，指鼻试验欠稳准3例，巴彬斯基征阳性12例，精神抑郁1例，智能减退2例，性功能减退2例。
1.4 实验室检查及其他辅助检查 （1）轻度贫血30例，中度贫血3例，正常7例，平均血红蛋白106.9g/L，平均红细胞2.89×10 12 /L，红细胞平均体积126fL，呈大细胞低色素性贫血，骨髓检查4例，均示巨细胞性贫血。（2）纤维胃镜检查30例，10例为萎缩性胃炎，20例为浅表性胃炎。（3）腰穿8例，脑脊液常规、生化均正常。（4）肌电图检查20例，10例为混合性损害，10例为周围性损害。（5）脑电图检查20例，18例正常，2例异常，示α波偏慢，两侧大脑半球弥漫性慢波活动。（6）头颅CT检查8例，行头CT均无异常。（7）头颅MRI检查:本组40例中有30例显示胸髓病变，5例颈髓也有病变，另有1例大脑枕叶放射冠轻度受累，在T 1 加权像见低信号改变，以脊髓后索明显，脊髓侧索相对较轻，在T 2 加权像为高信号改变。
1.5 治疗方法 两组病例均给予维生素B 12 500μg肌注，1日1次。3例症状严重，给予维生素B 12 1000μg肌注，1日1次，治疗14～30日后减至500μg/d，每周2次。治疗组另配合中药参苓白术散加减，药用:党参20g，白术20g，山药30g，扁豆15g，茯苓20g，薏苡仁30g，陈皮15g，砂仁15g，白芍20g，当归20g。每日1剂，早晚水煎服，15天为1个疗程，治疗3个疗程。辅以其它神经营养药及对症治疗。
1.6 疗效结果 治疗1个疗程各种症状完全消失，查体无阳性体征为显效;治疗2个疗程各种症状明显减轻，查体阳性体征明显减轻为有效;治疗3个疗程各种症状无明显变化，查体阳性体征仍存在为无效。治疗3周后以周围神经损害为著的轻症均明显改善，浅感觉障碍基本消失，其中以脊髓后索损害为著者好转较明显。其中30例贫血，2～3周后好转，3例中度贫血4周后改善。2例不能行走者经人扶也能行走。大小便障碍4例，均有不同程度改善。锥体束征有5例转为阴性。1例伴侧索明显损害者无效，治疗3个疗程后出院。两组疗效比较见表1。
表1 两组疗效比较 例（%）（表略）
注:治疗组有效率明显高于对照组，P<0.01 2 讨论
2.1 发病机制 亚急性联合变性因维生素B 12 缺乏所致的脊髓后索、侧索及大脑白质联合变性疾病。维生素B 12 是合成核蛋白所必需的一种辅酶，当维生素B 12 缺乏时致S-腺苷蛋氨酸缺乏，使髓鞘甲基化障碍而致SCD。同时还可能有叶酸代谢及多种氨基酸合成障碍 ［2］ ，也可导致核糖核酸合成障碍，还可影响神经系统代谢和造血功能，从而使神经轴索代谢障碍而致神经变性，并可产生中间代谢产物。其毒性作用导致神经纤维脱髓鞘，其病变以脊髓胸段和颈段最为多见。肉眼观察可见明显的肿胀，其中脊髓后索最为严重，侧索中皮质脊髓束、脊髓小脑束及脊髓丘脑束均有不同程度的变性，表现为髓鞘肿胀、断裂，以及轴突变性和脱失 ［3］ 。这种变化起始是分散的，因而在横切面上呈海绵状态，类似改变也发生在周围神经和大脑白质中，轴突变性的结果可继发前角细胞甚至大脑皮质的变性。在电镜下观察，白质内可见髓鞘内水肿和间质性水肿，在髓鞘内水肿的有髓纤维内，可见髓鞘板层破裂，空泡形成。粗大的纤维内髓鞘裂解甚至发生在轴膜和髓鞘之间，细小纤维内最多出现在髓鞘板障最外层，间质性水肿有时甚为广泛，甚至可在白质形成裂隙，这些区域往往是脱髓鞘最为严重的部分，但也会出现在大致正常的神经纤维之间。
2.2 治疗问题 正常人维生素B 12 储存量很大，而每日消耗量少，仅在严重营养不良维生素摄入不足或胃液中内因子缺乏时才会出现维生素B 12 缺乏。本资料显示造成维生素B 12 缺乏的原因，不是由摄入不足引起，而是由胃肠疾患、长期大量饮酒所致。慢性酒精中毒可使肠黏膜细胞对维生素B 12 吸收障碍，且乙醇及其代谢产物对神经系统有直接毒性作用，从而导致亚急性联合变性 ［14］ 。所以临床治疗本病应以补充维生素B 12 为主，辅以叶酸、多种B族维生素。另外根据祖国医学辨证，本病多属“痿证”范畴。本资料所治病人多属脾胃亏虚，精微不运。笔者采用参苓白术散加减。方中党参、白术、山药、扁豆、莲子肉益气健脾;茯苓、薏苡仁利湿扶脾;陈皮、砂仁和胃理气;白芍、当归养血祛瘀通络，诸药合用以补脾益气，健运升清，总宣扶脾益胃以振奋后天本源。也即《素问·痿论篇》:“治痿独取阳明”的体会，疗效明显优于单纯西药治疗。
本文病例经治疗后，神经系统症状均有明显改善，一般在治疗后2周开始改善，本组症状无任何改善者，病程均在1年以上，因此早期诊断，早期治疗是决定本病预后的关键。
2.3 早期诊断及治疗 根据中年以上起病，亚急性或慢性病程，有脊髓后索、侧索及周围神经受损的体征应考虑本病。如血清维生素B 12 低于正常或亚急性贫血则可确诊。对于无后索损害或后索轻度损害的患者，症状不明显，易误诊、漏诊，预后不良。因此早期可应用维生素B 12 肌注做诊断性治疗。临床上特别应注意有无深感觉障碍，并测定血清维生素B 12 和抗内因子抗体。胃肠等消化道检查和骨髓检查对诊断有帮助。另外应做MRI检查。从本资料看MRI检查均有不同程度的改变，病变主要在胸髓，其次为颈髓和大脑白质。从大量的临床治疗资料看，早期诊断、早期治疗，多数病人可痊愈。对于严重病例特别是痉挛性截瘫者可辅以中药、针灸及物理治疗。有报道 ［5］ ，针刺合注穴可治愈SCD。
2.4 SCD与其他疾病的鉴别 （1）多发性硬化（MS）:由于SCD可有多部位病灶且MRI表现与MS相似，故易误诊。本组1例以Lhermitte征为首发症状与MS相似。（2）脊髓小脑性共济失调（散发病例）:由于SCD不仅可有后索损害且可累及锥体束和脊髓小脑束，因此昂伯征在睁眼、闭眼时均站立不稳，但脊髓小脑型共济失调一般为慢性病程，无贫血或消化道疾病，脊髓或头颅MRI无SCD的特征性改变。（3）脊髓压迫症:起自后索部位的脊髓压迫症，早期无神经根痛，可仅影响深感觉而类似本病，但腰穿可见椎管不畅或阻塞，脑脊液蛋白含量升高，脊髓MRI可确诊。（4）周围神经病:早期不易鉴别，脊髓症状和体征出现后不难鉴别。（5）糖尿病脊髓病变:可选择性损害脊髓侧后索而类似SCD确诊糖尿病后可鉴别。
参考文献
1 陶天道，贾士义，徐秀玉，等.临床常见疾病诊疗标准，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，108-109.
2 黄建平.亚急性联合变性的研究新进展.医学综述，1996，2（4）: 171-173.
3 张社卿，郑惠民，涂来慧，等.亚急性联合变性14例分析.中风与 神经疾病杂志，2000，17（6）:358-359.
4 周国平，孙秀卿，靳守华.慢性酒精中毒致脊髓亚急性联合变性1例.中华内科杂志，1993，32（7）:439.
5 吴琛.针刺合注穴治愈脊髓亚急性联合变性1例报告.江苏中医，1998，19（6）:36.
作者单位:136000吉林四平吉林省神经精神病院