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1 资料与方法
1.1 一般资料 32例中，男22例，女10例;年龄41～82岁，平均56岁;左侧13例，右侧19例。跌倒摔伤18例，车撞伤6例，骑自行车摔伤5例，坠落伤3例。32例均为闭合骨折，其中28例为单纯股骨粗隆间骨折，4例有合并伤，合并同侧跟骨骨折、Colles骨折、肱骨颈骨折和肋骨骨折各1例。粗隆间骨折按Evans分型 ［1］ ，32例中，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例，Ⅴ型5例。来院时间为伤后3h～32天，受伤至手术时间为10h～44天，平均8天。合并糖尿病3例，高血压4例，慢性支气管炎肺心病6例。
1.2 术前准备 常规做心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，拍摄伤侧股骨上端髋正位和侧位片，充分认清骨结构的强度及碎骨块的位置，为术中顺利复位和固定创造条件，缩短手术时间，减少术中出血。术前备血400～600ml。预防性使用抗生素。对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会;对高血压患者需控制血压在基本正常范围;对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，也需加以控制;对70岁以上的老年人有严重心、脑血管疾病、严重骨质疏松症、各器官功能差和代偿能力差者，慎用或不用动力髋螺钉治疗。
1.3 手术方法 持硬或全麻，平卧位臀部垫高，在股骨粗隆部做一股外侧直切口，依侧方钢板长度、切口一般为15～20cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，在大粗隆下2～3cm处用骨钻钻一小孔，放置导引角度定位器，选用135°位经骨孔放置导针。当确定导针的位置及深度都满意后，以选择长度合适的头钉，调节组合绞刀的长度，套在导针上慢慢钻入，其深度与头钉长度相同，退出组合绞刀后，用丝锥攻丝，将选好的头钉拧入，其钉尖距股骨头关节面1cm左右。要使钉尖超过股骨头的中心点，头钉的全部螺纹必须超过骨折线。调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。套入钢板，用螺丝钉固定钢板，在头钉尾部拧入动力髋螺钉。冲洗伤口，放置引流管。逐层缝合切口。
1.4 术后处理 预防性使用抗生素、镇痛药和必要的止血药，输液维持水电解质平衡、补充营养和维生素等。无需牵引或石膏外固定。术后第2天即可坐起，第3天可行股四头肌收缩锻炼。第12～14天拆线，32例切口均一期愈合出院。稳定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）可扶拐不负重行走。对于不稳定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。3个月后定期来门诊照片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。
2 结果
32例患者住院时无肺炎、褥疮与尿路感染，出院时伤口均一期愈合;无明显髋内、外翻以及旋转畸形。获得4个月～3年平均11个月随访者30例。固定坚强骨折骨性愈合29例，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。骨折愈合后髋关节功能恢勾良好。钢板与头钉无松动和断裂。现术后3.5个月与1个月各1例已有骨痂生长。30例中有22例术后1～1.5年已取出动力髋螺钉，去内固定后粗隆部未再骨折。
3 讨论
股骨粗隆间骨折的手术治疗方法较多，常用的手术治疗方法有Gamma钉、动力髁（DCS）、动力髋（DHS）和人工髋关节置换4种。应根据患者的骨折类型、骨质疏松程度、年龄、经济情况、医院的技术条件及医生的手术经验来选择治疗方法，最大程度地减少骨折并发症，加速骨折愈合，提高患者的生活质量。
早在1951年，Pohl就将设计髋螺钉应用于临床，随着几何学和工程力学的发展而不断完善，失败率明显降低，尤其对于不稳定股骨粗隆间骨折 ［2］ ，Jacobs等 ［3］ 通过生物力学研究与临床应用证实，DHS具有动力加压和静力加压作用等优点，骨折端可沿滑动螺钉长轴发生可控性、继发性嵌压，促进骨折愈合，可明显降低骨折不愈合率，减少髋内翻畸形的发生。但单螺纹头钉抗旋转能力差，螺钉松动易穿出股骨头。Ahrengat等［4］ 认为DHS适用于Evans分类Ⅰ～Ⅴ型骨折，手术时间及术后股骨头颈内旋转和切割较Gam-ma钉内固定少。据其随机观察426例股骨粗隆间骨折，发现DHS的技术较易掌握，手术时间明显短于Gamma钉，头钉切割股骨头要比Gamma钉容易控制。
老年人不稳定性粗隆间骨折、骨质疏松严重及粗隆间骨折内固定失败者可选择人工髋关节置换。
我们认为对股骨上端内侧有缺损的Ⅲ型、Ⅳ型骨折，小粗隆明显移位者，应尽可能予复位后用拉力螺钉固定，这样可明显增加骨折端的稳定性。本组5例小粗隆骨块移位者经拉力螺钉固定后，无髋内翻畸形发生，伤肢功能恢复良好。
手术成功的关键:（1）骨折复位良好，使用C臂X线机或床旁移动X线机辅助下进行确切良好的骨折复位。（2）老年骨质疏松明显者，术中不能反复用丝锥和绞刀开道;螺钉拧入应轻柔;尾钉必须拧入，以起到加压作用。（3）在C臂X线机或床旁移动X线机的帮助下准确地钻入导针，以确保头针进入的深度和方向正确，防止头钉过长与过短。（4）应根据患者年龄、体质、骨折类型、骨质疏松程度和手术内固定情况来决定下地时间、负重程度和下地负重活动的早晚。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，865-871.
2 Kukla C，Heinz T，Gaebler C，et al.J Orthop Trauma，2001，15（1）:77-83.
3 Jacobs RR，McClain O，Armstrong HJ.Clin Orthop，1980，146:62-70.
4 Ahrengart L，Tornkvist H，Fornander P，et al.Clin Orthop，2002，401:209-222.
5 Broos PL，Rommens PM，Greens VR，et al.Acta Chir Belg，1991，91（5）:242-249.
6 Malkani AL，Karandikar N.Tech Orthop，2002，17（7）:443-447.
作者单位:644000四川宜宾，宜宾市第一人民医院