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1 材料与方法
HIS是现代化医院必不可少的基础设施与技术支撑环境，属于迄今世界上现存的企业级信息系统中最为复杂的一类，这是医院本身的目标、任务和性质决定的。它不仅要同其他管理信息系统（management information system，MIS）一样追踪、管理伴随人流、财流、物流所产生的管理信息，而且还应支持以病人医疗信息记录为中心的整个医疗、教学、科研活动。HIS覆盖了医院主要管理职能和病人在医院就诊的各主要环节，是一个将医院的管理思想、医院各部门的业务经验以及当今最新计算机技术完美统一起来的整体。建立HIS是一项艰巨的系统工程，涉及了现代管理科学、计算机技术、网络通信技术、医院管理学和各部门业务管理、医学技术等多学科领域。实用性是评价HIS的主要标准，并应成为医院日常管理工作中不可缺少的组成部分，为医院带来一定的经济效益和社会效益，符合现行医院体系结构、管理模式和管理程序。
HIS以两条主线贯穿始终:（1）以电子病历为中心的病人信息主线;（2）以财务核算为中心的经济信息。HIS功能涉及到医院管理的方方面面，充分满足医院医疗业务的需要，达到医院领导和管理的要求，包括医疗、护理、药品、会计、审计、统计、病案、人事、社保、物资、设备……等等。系统功能结构如图1。
图1 系统功能结构图（略）
2 结果
HIS的发展、建设还有相当重要的一个因素是适应医疗保险制度改革，医疗保险制度改革是对医院管理的全面挑战。随着我国医疗市场逐步发展成熟，旧的医疗制度暴露出各种弊端，已不能适应市场经济的要求，国家医疗改革政策的出台，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，已将医院推入了严酷的市场竞争中，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的经营管理产生重大影响，能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将关系到每一家医院的生存。因此加强医院管理，主要在于管好人和管好钱，培养和吸引人才及医院能否提供优质的医疗服务。
医保改革形式是根据国务院的精神，各省市纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。医保制度的改革将会重新划分医疗市场，患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通过提供优质服务吸引病人的基础上，应该提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。
从总体上看医保制度可以分为两大类:（1）为包干制，目前很多省市采用这种办法，当然又有细化和改进。（2）细目审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的细目审查制 ［2］ 。包干制将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中小医院处于同样的付费标准，大型医院将无法生存，这对医疗成本控制差的医院将构成严重威胁。在医疗质量、知名度相似的医院和相应科室之间，单病种平均费用的指标将成为病人选择就医的重要指标，医院将被不自觉地引入市场竞争之中。细目审查制对不同病种影响不大，但实施的复杂度较大，对医疗费用控制能力较弱，比较容易参杂人为因素，导致不公平的竞争。同时实施代价也很大，原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS，审查部门也要动用大量的人力物力，建设相应的数据采集处理系统。
目前从各省市门诊实施的情况看，门诊病人就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在2000～4000以上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生故障，整个门诊工作将无法进行，这将是十分可怕的结果。一个年收入2亿的医院，日门诊收入近50万元，谁负责补偿这种损失?IC卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统与IC卡读卡机连互，造成门诊收费双重操作;如果开放，如何保证系统安全?因为众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄密。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和HIS其他模块互连又成为难题。
对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。包干制医保方案要求上报内容较粗，但随着包干的不同要求，上报内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。目前上海市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种方法。
（1）建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，这是比较彻底的解决方法。基本流程是:病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。病人持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。实践证明，这种方案具有比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力物力，用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因为计算机系统故障造成整个医院工作瘫痪。
（2）由住院处录入病人费用细目。病人费用分别用手工和计算机重复计算，十分严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的理解不可能完全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是在理论上就无法解决的问题。因此，只有病人结算和上报细目用同一个系统，才能达到一致。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
（3）目前一批中小医院仍然使用手工汇总细目表上报。这是一种十分艰苦的工作，而且很难满足标准化的要求。
（4）当然还有一些其他方法，如住院药房录入用药医嘱等，在此我们不再复述。医保政策的制定，需要考虑医院实施的可行性。大型医院建设一个比较完整的住院病人医嘱处理系统，至少需要几百万元的软硬件投入，需要花费半年到一年的磨合时间，并投入大量的人力物力资源。另外，我国HIS市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后服务问题较为严重。如果政策导向迫使医院一哄而上建设HIS，将造成市场供不应求的局面。HIS建设中，住院病人医嘱处理系统的开发和实施难度较大，因为医嘱的复杂度很高，涉及的人员很广，深入到医院的层次很深，非外人所能左右。因而，不建议用行政手段统一推行某种系统，强迫医院使用。否则，行政部门会背上很大的包袱，每天穷于应付系统维护问题。还会产生很多与医院深层管理方面的矛盾。一个HIS的建设，涉及权利、利益和工作量的再分配，各种矛盾十分容易激化，非行政命令所能解决，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。
国外的经验是，政府着力制定数据交换标准，规范上报表格的内容和格式，由医院或系统集成公司完成HIS向医保系统的数据转换功能 ［3］ 。有人认为，这样无法防止医院在上报数据中造假。其实HIS的维护要求系统必须向医院计算机专业人员开放，一个开放的系统是无法防止专业人员造假的，只有通过严格的检查和惩罚制度，才能解决此类问题。
3 讨论
3.1 医院管理和医保管理部门合作，加速医院管理改革 医保的中心目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。
3.2 细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切 制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾病人的利益，因为病人是医疗市场的买方，但医院的繁荣是病人的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响，社区医疗如果不能纳入，发展将会受到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。
3.3 疾病分组标准实施的可行性分析 美国政府为了有效地控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准，根据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用标准，实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。这种方法比较大包干制具有明显的优势，可以提高医院诊治大病和疑难病病人的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁重工作。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查病人的治疗记录，核定病人疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，工作量小得多。问题是如何制定疾病分组分类标准，这需要大量的基础数据进行测算。不同规模医院、不同地区医院、专科与综合医院之间都存在很多差异，如何制定一个相对合理的标准，确实难度很大，而且需要每年更新，以适应形势的变化，这种人力物力的投入是十分巨大的，以至目前还很难实现。
3.4 加强标准化建设 不管哪种医保方案，医院均需要向医保管理部门上报数据。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上报病人的全部医疗费用细目。细目又有不同详细程度的要求，如果仅为分类汇总，审查人员很难分析其合理性;如果逐条上报执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从;如果仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速地计算出费用的准确性和合理性。只有通过建立一套标准化的医嘱字典，通过程序自动分解和汇总医嘱，才能灵活地分析医嘱和费用的合理性。当然，最理想的目标是，医院能够上报病人的电子病历，通过了解病人的真实病情判断医疗费用发生的合理性，但电子病历的标准化是十分困难的，实施的费用相当巨大。就我们目前的财力和技术水平、投入与产出情况看，建立医嘱标准化字典还是切实可行的。
由于我国幅员广阔，不同地区经济发展不平衡，医疗服务需求和计算机技术差距较大，字典宜使用树型结构，各地区根据需求可以选择不同子集使用。字典维护的滞后性决定HIS内码不能完全使用标准字典，因为医院要根据临床的要求随时增加新的字典项目以满足临床的需要。这样，医院就扩展了自己的代码子集，而且不能修改。因此，HIS需要根据医保上报的标准字典，建立对应表格，进行数据转换。
【参考文献】
1 辛海燕，孔明霞.医院信息系统的探索与实践.医疗设备信息，2004，19（4）:58-59.
2 王龙兴.上海市医疗保险制度改革的实践.中华医院管理杂志，2000，16（5）:280-282.
3 张琪.中国医疗保障理论制度与运行.北京:中国劳动社会保障出版社，2003，182-198.
作者单位:200011上海，上海第二医科大学附属第九人民医院信息科