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胸膜活检是一项简便易行、较安全的胸膜疾病诊断方法，临床应用广泛，操作不当可引起气胸等并发症，我们在临床上采用钝头钩针套管穿刺针，并于实践中通过改进胸膜活检操作技术，在提高胸膜取得率、降低并发症方面积累了一些经验。我们以不同的活检方法各对40例胸水病人进行了胸膜活检，并在活检结果及术中、术后并发症方面作了比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 两组共80例均为我院1999～2004年收治住院病人，其中男32例，女48例，年龄17～72岁。经常规检查及胸水化验不能明确胸水原因，胸水为渗出液，排除脓胸，术前检测血小板、出凝血时间、凝血酶原时间均在正常范围。入选的80例病人随机分为两组，一组采用常规方法，另一组采用改进方法。
1.2 操作方法
1.2.1 应用器械 第二军医大学附属一院监制、中国人民解放军37797部队海航医疗保健咨询服务部生产钝头钩针套管穿刺针，穿刺针及套管长10.5cm，钝头钩针长10.9cm，套管直径2.8mm，穿刺针及钝头钩针直径2.2mm。
1.2.2 术前准备及体位 穿刺部位选择，皮肤消毒及局部麻醉同常规胸腔穿刺术。
1.2.3 常规操作方法 将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器并抽出胸腔积液，证明活检针已在胸膜腔内（压力高时有胸水随穿刺针拔出时流出，亦证明在胸膜腔内）;放开拇指，迅速放入钝头钩针调整方向（有嵌槽面为钩针切割面）;将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力时将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右使壁层胸膜切入套管内，然后将套管和钩针一同拉出，取得标本，不同方向重复操作2～3次 ［1］ 。
1.2.4 改进方法（斜钩法） 在常规操作基础上，调整方向后（有嵌槽面为钩针切割面），将套管连同钝头钩针缓慢后退，同时使针尾略向切割面反方向倾斜（偏离垂直方向约30°～45°，以便最大限度钩取胸膜），遇阻力时即表示达壁层胸膜，此时以左手固定套管并缓慢推进，右手用钩针紧紧钩住胸膜并向外缓慢退出;阻力消失时退出钩针，左手拇指堵住外孔，套管留于胸壁，此时即可获取胸膜标本（助手协助），重新插入钩针沿不同方向（上、下、左、右）钩取胸膜。
2 结果
40例病人采用斜钩法活检46例次（其中6例先后检2次），46次均成功取得胸膜标本，胸膜取得率100%，病理阳性率69.6%。另40例病人采用常规方法活检42次（其中2例活检2次），40例次取得胸膜，2例次为横纹肌组织，胸膜取得率95.2%，病理阳性率54.8%。活检结果及并发症如表1、2。
表1 两组活检结果（略）
表2 两组并发症情况（略）
3 讨论
胸膜活检简便易行，但毕竟是一项有创性检查，操作不当可引起气胸、出血等并发症。在临床实践中我们力图完善这种方法以使患者痛苦小，并发症少，胸膜取得率高。从以上表中对比可以发现改进方法（斜钩法）胸膜取得率高于常规方法且并发症少，因为斜钩时切割面与胸膜接触面积增大，更利于取得胸膜。临床上，胸膜活检的成败直接影响病理阳性诊断率，本组病人病理阳性率明显高于常规方法组，差异显著（P<0.01）。穿刺技术熟练程度可影响结果， 我们所有病例均由一人（熟练掌握此技术）操作。
在并发症方面，胸膜反应常规方法发生3例，斜钩法发生1例。除精神紧张、局部麻醉不充分的原因外，考虑与常规方法需反复穿刺插入套管针而导致迷走神经反射增强有关，而反复穿刺亦给胸壁肿瘤细胞种植（即针道种植）增加了机会，常规方法有2例术后2个月穿刺部位出现皮下硬结，活检病理为腺癌，与胸膜活检病理一致;反复穿刺同时不可避免地造成软组织及血管损伤，出血机会亦增加。二者在气胸方面差异不大，均为少量气体且低于15%。由于拔出穿刺针芯时，胸膜腔与外界瞬间相通，当胸膜腔压力低于大气压，气体进入胸膜腔导致气胸，胸水量少或合并肺不张时易出现。
通过以上两种方法的比较，我们认为改进的穿刺方法更适合于临床，值得临床医师验证推广。
【参考文献】
1 张敦华.实用胸膜疾病学.上海:上海医科大学出版社，1997，68-70.
作者单位:061001河北沧州，沧州市中心医院
（编辑:若 木）