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近半个多世纪以来，化学疗法是控制结核病流行的最有力武器，使95%以上的新病人通过彻底化疗即可获得痊愈。但如果用药不当、管理不善、病人不规则服药等原因而产生耐药，可导致治疗失败，使病变反复恶化，肺组织广泛受损，成为长期排菌的慢性传染病，特别是高耐药率和多耐药株的不断扩散有可能使结核病成为新的不治之症而难以用现存的化学疗法加以控制，加之全球的HIV感染率不断上升等原因，成为目前全球结核病控制中的一个重大难题。
1 耐药结核病形成的原因
1.1 自然界中存在极少量的耐药菌 自然界中存在的结核菌含有极少量的耐药菌，这是由于细菌突变引起的，如出现耐INH菌的概率是1/10 6 ，即100万个菌中发生1个，耐RFP菌为1/10 8 。1个肺结核空洞大约含10亿个菌，而肺结核空洞内一般不可能同时存在2种耐药菌，因此天然耐药发生的机率很小。
1.2 不合理化疗和管理不善是产生耐药菌病例的重要原因 （1）单独用一种抗结核药治疗活动性肺结核，敏感菌将被杀死，但自然存在的突变耐药菌非但不受影响而且无干扰地大量繁殖，最后形成数量上居多的主要菌群。（2）如果2种以上药物治病时不能始终如一地遵医嘱按规定服药，只服一种药，那么对另外药物的自然耐药菌便会繁殖致使治疗失败。临床上表现为治疗初期疗效好，而在3～6个月内出现反复。（3）化疗方案不当可影响耐药菌的出现，例如由于对耐药菌情况不明，对有原始耐INH菌的肺结核，在治疗时用INH及RFP等药治疗，那么对RFP敏感菌将被杀死，而耐INH菌中存在极少数几个自然耐RFP突变菌将繁殖，最后病变复发时对INH及RFP两者均耐药。（4）治疗失败的方案中加单一的药物仍然是错误的。例如INH、RFP方案治疗失败的病例，加用EMB，尽管EMB会杀死一些菌，而耐INH、RFP菌中的许多菌会继续增生，菌群中逐渐出现耐EMB突变菌，最后病灶中出现耐3种药物的结核菌。
2 耐药结核病的防治对策
2.1 加强宣传，加强管理，贯彻预防为主和传染病防治法，实现结核病管理治疗规范化，落实早发现，合理治疗。
2.2 采用经科学研究证明是高效的标准方案，对具有最大量菌群的病例（涂片阳性）需要由INH、RFP、PEA组成的三药联合方案，如果合并有空洞形成，或是在耐药率发生高的地区需早期采用4种药物组成的化疗方案。
2.3 广泛推行全面监督化疗（DOT）的管理形成，对痰阳病人实行全监化疗，对痰阴病人实行全程管理是控制耐药结核病发生的重要措施。
2.4 对那些严重耐药的病人，在化疗的方案上作一些改进，如联合用药的种类适当增加，剂量适当增大，疗程适当延长，以及采用经支纤镜局部病灶用药等。
2.5 强有力的化疗方案失败2次以上，痰菌仍然阳性的，以及对药物副反应脏器不能耐受的病人，可考虑手术治疗。对于以上条件不能具备而屡治失败的病人，只好用INH0.3g/d口服来姑息治疗，以减少对周围人群的传染。
2.6 对抗结核药物的耐药性进行系统监测。因恰当的耐药监测存在的好处很多。监测系统能够为结核病控制规划执行情况和改变现行治疗方针的必要性的评价提供有用的指标，掌握当地耐药发生情况并作为结核病控制工作中流行病学监测的重要指标之一。
3 耐药结核病的处理
3.1 一般原则 对于所有耐药结核病病人都应详细了解既往化疗史，详细了解痰菌变化情况，当实验室报告结核杆菌菌株对异烟肼、利福平耐药，或对WHO标准方案效果不佳，即可判断为MDR-TB病例。关于复治化疗方案疗效的判断，主要是以细菌学检查为基础，但是并非所有阳性细菌学结果就必然意味着失败。因为部分伴有严重病变的病例可能需要更长时间痰菌才能阴转。
3.2 化疗原则 治疗耐药性结核病必须根据药物敏感试验，选择敏感的抗结核药物，对MDR-TB的化疗方案，一般应由4种以上敏感药物组成方案，要避免在原耐药的方案中加入一种敏感药物治疗，疗程不少于18个月。
3.3 手术原则 当病人对所有的抗结核药物除2～3种效果差的药物外都产生了耐药性，经使用4联或5联敏感药物方案治疗6个月，痰菌仍不阴转，有手术指征者，可考虑手术治疗。
3.4 治疗耐药结核病的有关药物 氨基糖苷类抗生素:丁胺卡那、卷曲霉素、卡那霉素;硫胺类:乙硫异烟胺、丙硫异烟胺;利福喷丁;喹诺酮类:氧氟沙星、左氧氟沙星;氯苯吩嗪;力排肺疾;对氨基水杨酸;胺硫脲;吡嗪酰胺;乙胺丁醇;环丝氨酸。
3.5 耐药结核病化疗方案的制定 （1）基本原则:病人对异烟肼耐药，还对链霉素和氨硫脲耐药，但对利福平不耐药，此时仍可应用WHO标准复治方案:2SHREZ/1HREZ/5HRE。对多耐药结核病，应选择4种以上敏感药物组成方案，在这些药物中可考虑采用一种注射的氨基糖苷类药物和吡嗪酰胺，当痰菌阴转后，可撤去一种或几种药物，首先是效果差，有不良反应的药物，疗程至少持续18个月，无论选用何种方案，均应采用每日给药法，2个月末开始查痰，直至第6个月。（2）可行性方案范例:若病人属于WHO标准复治方案治疗失败者，药物敏感试验结果暂未获得，则新的方案应含有以下药物，至少有3种从未使用过的药物，卡那霉素、乙硫（或丙硫）异烟胺、氧氟（或左氧氟）沙星、吡嗪酰胺，细菌阴转后，则18滚月的继续期中应使用2种耐受性好，疗效均好的药物，如氧氟沙星、乙硫异烟胺。若有药物敏感试验结果，可根据不同的药敏试验结果，选择不同的方案。对于耐异烟肼和利福平的病例，必须采用5种抗结核药物，如乙硫（或丙硫）异烟胺、氧氟（或左氧氟）沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氨基糖苷类药物，痰菌阴转后，继续期治疗可使用乙胺丁醇、氧氟沙星、乙硫异烟胺，疗程18个月。
作者单位:443003湖北宜昌，宜昌市疾控中心结核病防治所
（编辑:日 强）