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【摘要】 目的 探讨老年患者瓣膜替换术围术期处理方法。 方法 总结43例老年心脏瓣膜置换病例。39例置换机械瓣，置换生物瓣4例。行二尖瓣置换术22例，主动脉瓣置换术8例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术12例，改良Bentall手术1例。早年的1例术中发现冠状动脉前降支狭窄，近年的21例术前常规行冠状动脉造影术3例证实存在冠状动脉狭窄者同期行冠状动脉搭桥术。 结果 全组死亡3例，其中术后早期死于重度低心排1例，左室后壁破裂1例，多器官衰竭1例。随访6个月～8年，共随访32例，随访率80%，心功能均有明显改善，无远期死亡。 结论 单一的老龄因素已不应视为老年瓣膜病行瓣膜置换术的禁忌证;老年性瓣膜病患者术前应常规行冠状动脉造影术，有合并冠状动脉狭窄者，要同期行冠状动脉搭桥手术;老年患者各脏器功能储备减退，术后及时处理低心排、控制血糖，维护呼吸、肝与肾功能。防治各种并发症是术后顺利恢复的关键。
【关键词】 心脏病;老年医学;心脏瓣膜替换手术
The experience of43cases heart valve replacement in the elderly
BAI Shu-tang，FUHong-du.
工 Department of Cardiothoracic Surgery，Haikou Municipal Hospital，Hainan570208，China
【Abstract】 Objective The experiences of43cases heart valve replacement perioperative management in the elder-ly patients are reported.Methods 40patients aged from60to78years underwent heart valve replacement，and all of the valves were replaced with mechanical valve except4with bioprothesis.Among them there were4groups:mitral valve replacement in22，aortic valve replacement in8，double valves replacement in12，and modified Bentall's pro-cedure in1.Coronary angiography was performed routinely before operation recently except1earlier，and coronary artery bypass grafting（CABG）were performed in4.Results The overall mortality rate was7.0%.Sudden ventricu-lar fibrillation was converted by cardiac massage in2，no other serious postoperative complication occurred.32cases were followed up from6months to8years.It was found that cardiac function got better significantly in all the pa-tients，and no one died within that period.Conclusion Good results were obtained in cardiac valve replacement in the elderly;single geriatric factor did not seem to be a contraindication for cardiac valve replacement.Coronary an-giography should be performed as a routine;CABG and valve replacement must synchronize for all the patients with significant stenosis of the coronary artery.The reservation of the organ function declines in the elderly，so prevention of LCOS，respiratory，hepatic and renal failure，effective control of diabetes and prevention and treatment of the com-plications is the key to have a successfully rehabilitation.
【Key words】 heart diseases;geriatrics;cardiac valve replacement
随着中国老龄人口不断增多，人们的经济基础及对生存质量要求也同步上升，同时，由于外科、麻醉、体外循环灌注、心肌保护及围术期管理技术的进步，瓣膜手术的病死率显著下降，手术疗效明显提高 ［1］ ，要求外科手术治疗的老年瓣膜病人日益增多，使得老年瓣膜病的治疗成为心脏外科的一个重要课题。我们从1992年8月～2004年1月共为43例老年瓣膜病患者施行了瓣膜替换术，疗效满意。现报道我们的诊治体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 43例均经临床检查、X线、超声心动图、心电图证实诊断。近8年来的21例术前常规行冠状动脉造影。男29例，女14例，年龄60～78岁，平均65.41±3.25岁，体重42～81kg。
1.2 术前情况 病因诊断:（1）风湿性瓣膜病38例，其中单纯二尖瓣病变10例，单纯主动脉瓣病变5例，二尖瓣合并主动脉瓣病变10例，二尖瓣合并三尖瓣继发性改变11例，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣（继发性）联合瓣膜病变2例;（2）老年退化性瓣膜病4例，其中主动脉瓣病变3例，二尖瓣病变1例;（3）升主动脉瘤侵及主动脉瓣1例。
术前合并症:老年瓣膜病合并冠心病，经冠脉造影证实1支或多支冠状动脉狭窄者3例;术中发现前降支狭窄者1例，合并糖尿病7例;高血压12例。心电图检查证实合并心房颤动34例，ST-T改变21例;超声心动图显示射血分数（EF）<30%者2例。NYHA分级:心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级26例，Ⅳ级15例。
1.3 手术方法 基本方法:手术均在全麻、中度低温体外循环下进行，术中心肌保护早期31例应用冷晶体停跳液间断顺行灌注，近年来采用第一次灌注应用冷晶体停跳液，如需2次以上灌注则用4:1含血冷停跳液间断顺行灌注12例。手术方式:二尖瓣置换术22例，主动脉瓣置换术8例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术12例，改良Bentall手术1例，其中4例置换生物瓣，其余均置换机械瓣。同期行三尖瓣成形13例，冠状动脉搭桥术3例。术中体外循环时间62～271min，平均85.23min，主动脉阻断时间21～142min，平均55.80min。
2 结果
全组死亡3例（7.0%），其中术后早期死于重度低心排1例，左室后壁破裂1例，出血致多器官衰竭1例。2例患者早期出现心跳骤停，心肺复苏后恢复，其余患者无严重术后并发症发生。术后3个月心功能Ⅰ级者18例，Ⅱ级者16例，Ⅲ级者6例。术后随访6个月～8年，共随访32例，随访率80%，心功能改善Ⅰ级者12例，Ⅱ级及以上者20例，无远期死亡。
3 讨论
3.1 病因特点 老年性瓣膜病的病因，主要有风湿性及退行性变两种。风湿性心脏病仍是我国接受外科治疗的老年性瓣膜病的主要病因 ［2］ 。在本组43例60岁以上瓣膜病患者中，风湿性瓣膜病39例，占90.7%，与报道相符。退行性瓣膜病约占1%，可能与其病史与风湿性瓣膜病相比相对较短，以及治病意识有关，不能说明老年退行性瓣膜病患者少。
3.2 术前脏器功能及并发症的判断及处理 Fremes等 ［3］ 的研究显示:左心功能不全多，合并冠状动脉病变多及多急症外科这三多是瓣膜外科老年组的特点，表现在全身脏器功能减退、合并症多。术前详细检查并积极处理特别重要。随着瓣膜外科与冠脉外科技术的日益完善，瓣膜置换同时行冠脉搭桥进一步降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手术死亡率 ［4］ ;老年瓣膜病患者均应常规行冠脉造影术 ［2，5］ ，术前明确冠脉情况是老年瓣膜病手术成功的必要前提。本组4例合并冠状动脉狭窄的患者中1例术前心电图并无心肌缺血表现，其在术中二尖瓣替换后发现前降支重度狭窄急行冠脉搭桥，术后在ICU内大出血二次开胸证实为左室后壁破裂抢救无效死亡，说明心电图正常并不能除外合并冠心病可能。冠脉造影证实存在冠状动脉狭窄者均应同期先行冠状动脉搭桥术，然后再行瓣膜替换。本组3例合并冠状动脉狭窄的患者行瓣膜置换并冠状动脉搭桥术，术后均顺利恢复出院。
3.3 手术情况及瓣膜的选择 老年瓣膜病绝大多数须行瓣膜替换术，只有少数患者可行球囊扩张成形，闭式扩张或直视成形 ［6］ 。老年瓣膜病手术尽量缩短体外循环和主动脉阻断时间，同时也更要注重心肌保护。手术操作熟练，降、复温及时，每20min心肌灌注一次并尽可能采用温血灌注均是有效措施。合并三尖瓣病变者同时做三尖瓣成形对近、远期疗效有相当大的影响。对于人工心脏瓣膜的选择，一般认为生物瓣不需要长期抗凝，出血和血栓栓塞并发症发病率低，更适用于高龄患者。Jamieson等 ［7］ 认为70岁以上患者应用猪生物瓣具有相当的安全性。但生物瓣的耐久性仅10～15年，再次换瓣的机率较高。对年龄在70岁以下患者，因其寿命可能超过生物瓣寿命，同时进口生物瓣膜比机械瓣膜价格昂贵，一定程 度限制了生物瓣的临床应用。Antunes ［8］ 分析了213例应用机械瓣的患者后认为，老年组患者应用机械瓣与非老年组相比并未证实血栓栓塞或出血并发症增加，死亡及并发症指数与非老年组相似。但老年患者中上消化道出血及脑血管意外的发生率较高，使抗凝药的应用带来严重的威胁。瓣膜病人多数合并有心房纤颤，瓣膜替换术后如不同时行迷宫手术，基本上心房纤颤仍持续存在，原则上只要有心房纤颤，就应使用抗凝药预防血栓形成，所以即使是替换了生物瓣膜，术后心房纤颤者也应服用抗凝药，这组病人应用哪种瓣膜更适合尚需探讨。本组4例均是术前为窦性心律，家庭经济条件较好的70岁以上患者置换生物瓣，其余全部应用机械瓣，术后未发生抗凝意外。
3.4 术后重要脏器功能的维护及并发症的防治 老年患者因各脏器功能减退，术后需要更加细致的观察与治疗，以维持循环、呼吸功能稳定为核心，严防多器官功能衰竭。老年瓣膜病患者术前合并呼吸储备不足较多，术前戒烟，术中防止灌注肺，术后加强呼吸道管理，适当延长呼吸机辅助时间，PEEP的正确使用对于防治术后呼吸功能不全起着重要作用。因为老年患者肾功能储备减低，承受体外循环手术打击的能力减低，术后易于发生急性肾功能不全。体外循环过程中维持足够的灌注压，术后维持有效循环血容量，保证肾灌注，同时尽量少用或避免应用肾毒性药物是预防术后肾功能不全的有效措施。如有急性肾功能不全发生，应该积极应用血液透析治疗，以维持水、电解质及酸碱平衡，维护循环稳定并促进肾功能恢复。由于老年瓣膜病病程都较长，且都伴有程度不同的右心功能不全，长期的肝淤血往往存在肝功能受损，术后早期容易发生肝功能不全或肝功能衰竭。术中循环功能的稳定，三尖瓣病变的良好矫正，术后少用或不用对肝功能有损害的药物均是其有效防治措施。本组1例即是术后出现肝功能衰竭，全身出血致多器官衰竭而死亡。对于伴有糖尿病患者，应监测血糖变化不需严格限制葡萄糖摄入量，可应用胰岛素控制血糖在6～9mmo1/L范围，保证能量供应，有益于术后早期康复。
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7 Jamieson WRE，Burr LH，Munro AT，et al.Cardiac valve replacement in the elderly:clinical perpormance of biological prothesis.Ann ThoracSurg，1989，48:173.
8 Antunes MJ.Valve replacement in the elderly.Is the echanicha valve a good alternative?J Thorac Cardiovasc Surg，1989，98:485.
作者单位:570208海南海口，海口市人民医院心胸外科
（编辑:罗 彬）